Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.
Формирование (шейпинг)
Формирование, или шейпинг, — костяк тренинга навыков. Без формирования и клиент, и терапевт пребывали бы в такой глубокой фрустрации и испытывали такие сильные страдания, что тренинг навыков не смог бы продолжаться. К сожалению, индивиды с ПРЛ заведомо не обладают навыками самоформирования. Нереалистичные ожидания пограничных индивидов и стремление к быстрым переменам создают устойчивое препятствие для постепенного освоения навыков. Поэтому существенно важно, чтобы ведущие тренинга навыков моделировали принципы формирования. При индивидуальном тренинге навыков или при работе с отдельным членом группы применяются те же принципы формирования, что и в индивидуальной психотерапии.
Однако ведущие зачастую забывают, что те же самые принципы формирования приложимы к группе в целом. Как показывает мой опыт, одна из серьёзнейших трудностей при проведении группового тренинга навыков в ДПТ заключается в том, что требования терапевта к группе значительно превышают её возможности. В нашей клинике клиенты достигают способности общаться на сеансах, как это делают все “нормальные” клиенты групповой психотерапии, только на третьем году работы.
Соблюдение границ
Как я уже объясняла в главе 10 своей книги, ДПТ не стремится к установлению границ, а предпочитает соблюдать естественные границы. Однако при тренинге навыков сама терапия, если можно так выразиться, устанавливает некоторые границы. Их можно считать произвольными в том смысле, что можно было бы установить иные правила. Другие границы, которые подлежат соблюдению, — личные границы ведущих тренинга и группы в целом (если речь идёт о групповом тренинге).
Границы тренинга навыков
Основные границы тренинга навыков в ДПТ состоят в том, что тренеры не выполняют функций индивидуальных терапевтов на сеансах тренинга навыков. Роль ведущих чётко определена и ограничена тренингом психосоциальных навыков и регуляцией межличностных отношений, возникающих в контексте отдельного сеанса. Обязанности ведущего тренинга напоминают обязанности преподавателя вуза. “Личные” звонки клиентов ведущим приемлемы лишь при определённых условиях. Клиенты имеют право звонить, чтобы сообщить о вынужденном пропуске занятия или если у них возникли серьёзные проблемы в межличностных отношениях со специалистом, которые не могут быть разрешены во время сеанса.
Исключением может быть ситуация, когда клиент проходит тренинг навыков и индивидуальную психотерапию в одной клинике. В таком случае ведущий тренинга может подменять индивидуального терапевта, отвечая на звонки клиента. Например, когда индивидуальный терапевт находится в отъезде, клиент имеет право звонить подменяющему его ведущему тренинга (в тех же ситуациях, в которых звонил бы основному терапевту). Если причина звонка — желание обсудить межличностные отношения в контексте тренинга навыков, устанавливаются некоторые границы. Это естественные личные границы ведущего тренинга навыков, поэтому в данной ситуации применимы обычные стратегии соблюдения границ, которые используются в индивидуальной психотерапии. Очень важно, чтобы в этой ситуации ведущий имел ясное представление об ограничениях в отношении телефонных звонков и донёс их до клиента.
Мой опыт показывает, что лучшим способом разъяснения ограничений, касающихся телефонных звонков клиентов, будет обсуждение важной роли индивидуального терапевта в общем контексте ДПТ, а также объяснение того факта, что ведущий тренинга навыков не дублирует деятельность индивидуального терапевта. Как свидетельствует опыт, клиенты быстро усваивают это правило и редко его нарушают. Большинство телефонных звонков от клиентов, которые не касаются отмены сеансов, связаны с отношениями клиентов с ведущими тренинга или (при групповом формате) с другими членами группы. Иногда клиент может звонить только затем, чтобы спросить тренера, не испытывает ли тот к нему ненависти и не хочет ли выжить его с тренинга навыков. В других случаях клиент может звонить, чтобы заявить о невозможности дальнейшего прохождения тренинга, поскольку он причиняет ему невыносимые страдания. При таких телефонных беседах специалисты должны применять стратегии решения проблем в отношениях, которые подробнее обсуждаются в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности и в конце данной главы. Второе ограничение, действующее на первом году тренинга навыков в ДПТ, заключается в том, что личные кризисы клиента обычно не обсуждаются на сеансах тренинга навыков. Это ограничение чётко формулируется для клиента на первых нескольких сеансах и объясняется вновь всякий раз, когда клиенты хотят обсудить текущий кризис в своей жизни во время тренингового сеанса. Конечно же, в случае серьёзного кризиса ведущий тренинга навыков может нарушить правило по своей инициативе. Например, одна из клиенток нашей группы была изнасилована, когда шла на сеанс тренинга навыков, и нам, конечно же, пришлось говорить об этом. Смерть близкого человека, развод, разрыв отношений, неприятие клиента терапевтом — такие серьёзные случаи могут кратко обсуждаться в начале сеанса.
Секрет того, как заставить клиента следовать этому правилу, кроется в подходе к разрешению кризиса. Обычно можно обсуждать любую тему, если обращать внимание на применение осваиваемых навыков для разрешения кризиса. Таким образом, хотя на первый взгляд может показаться, что “кризис недели” обсуждать нельзя, при ближайшем рассмотрении становится очевидно, что это делать можно, пока обсуждение связано с использованием значимых навыков ДПТ. Однако такая ориентация часто не отвечает желаниям клиента. Вместо того чтобы позволять клиентам обсуждать свои проблемы и описывать подробности по своему усмотрению, ведущий тренинга вмешивается и демонстрирует связь проблем клиента с определёнными навыками.
Например, если индивидуальный терапевт отказывается работать с клиентом, к этой проблеме можно применять навыки межличностной эффективности, с помощью которых клиент может выяснить причины такого поведения терапевта, найти другого специалиста или восстановить отношения с прежним. К этой проблеме можно также подходить с точки зрения чувств клиента — насколько его ранил такой отказ и как сделать так, чтобы клиент почувствовал себя лучше. Если делается упор на основные навыки психической вовлеченности, клиента можно побуждать к наблюдению и описанию произошедших событий и своих реакций на них. Можно также помочь клиенту осознать своё критическое отношение (если таковое присутствует) и сосредоточиться на конструктивных мерах, а не на планах мести. Наконец, можно построить обсуждение кризиса на том, как клиент способен к перенесению трудностей, не прибегая к импульсивному, деструктивному поведению. Большинство проблем поддаются анализу в свете применения навыков определённого модуля. Ситуации, не связанные с межличностными отношениями, которые на первый взгляд кажутся абсолютно не связанными с модулем межличностной эффективности, могут рассматриваться как возможность обратиться к друзьям и найти у них поддержку и понимание, которые необходимы для решения проблемы. Ведущие тренинга навыков должны внимательно следить за тем, чтобы кризис всегда соотносился с определёнными навыками. Если навыки кажутся неэффективными или не подходящими для решения данной проблемы, следует поощрять консультации клиента с индивидуальным терапевтом.
Наконец, ограничения структурированного тренинга навыков могут касаться процессуальных проблем. Некоторым клиентам при групповом тренинге очень нравится формат психологического образования и в равной мере ненавистен межличностный формат. Однако во всех группах, которые я вела, были и клиенты с противоположными предпочтениями, которым гораздо легче было обсуждать межличностные проблемы и проблемы в группе. Такие клиенты обычно не считают тренинг навыков “настоящей психотерапией”, если на сеансах не затрагиваются межличностные проблемы. Ведущие должны чётко объяснить границы тренинга навыков и его отличия от обычной групповой психотерапии. (Как уже упоминалось, предпочтение обсуждать процесс и работать над индивидуальными кризисами становится особенно выраженным, когда тренинг навыков проводится индивидуально; эта тенденция стала основной причиной проведения группового тренинга навыков в ДПТ.)
