Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.

Применение положительно подкрепляющих факторов

Самое главное, чтобы положительное подкрепление было таковым для клиента, а не только для терапевта. Терапевт не должен считать определённое поведение со своей стороны фактором положительного подкрепления для клиента, не убедившись, что именно так на него реагирует последний. Одна из серьёзнейших ошибок, которую часто допускают терапевты, — предположение о том, что публичная похвала будет подкреплять поведение клиента. Наоборот, похвала может стать для клиента наказанием того самого поведения, которое терапевт пытается подкрепить. Если история жизни индивида включает много случаев, когда похвала и признание навыков и умений означали лишение индивида дальнейшей помощи, похвала может ассоциироваться с будущим наказанием. Мой опыт показывает, что данная проблема постоянно проявляется при тренинге навыков. Однако это не означает, что нельзя хвалить клиентов за подлежащее закреплению поведение. Отсутствие похвалы может интерпретироваться клиентом как завуалированная критика — что он ни на что не способен. Как же достичь синтеза в этой ситуации? Самая удачная стратегия заключается в том, чтобы заслуженно хвалить поведение клиента (т. е. называть поведение компетентным, если оно действительно будет таковым; говорить о прогрессе, если он действительно присутствует, и т. д.); а после этого уточнять: успехи и прогресс не означают, что клиент уже способен преодолеть все свои трудности или что у него больше нет проблем. Таким образом, похвала не будет подразумевать лишения помощи. Использование похвалы (как правильное, так и неправильное) в качестве фактора положительного подкрепления подробнее обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Ведущие тренинга навыков, насколько это возможно, должны обеспечить естественное подкрепление поведения клиентов. Естественные подкрепляющие факторы подразумевают такие реакции, которые клиенты могут встретить в повседневной жизни. Если клиентов обучают навыкам уверенного поведения (тренинг ассертивности), а терапевты не подкрепляют уверенного поведения клиентов, абсурдно ожидать закрепления такого поведения и новых навыков. Подобным образом, если попытки клиентов снизить эмоциональное напряжение, вызванное необходимостью частых выступлений на тренинговых сеансах, наталкиваются на принуждение терапевта к ещё более частым выступлениям, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших попыток эмоциональной регуляции. Если клиенты совершенствуют свои навыки перенесения дистресса, а терапевты ограничивают их возможности сделать сеансы менее травматичными, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших усилий по совершенствованию этих навыков. Главное, что когда клиент начинает применять необходимые навыки, терапевт должен отреагировать таким образом, чтобы положительно подкрепить это начинание. Хотя принципы формирования, или шейпинга, требуют, чтобы терапевт мало–помалу сводил подкрепление на нет и требовал всё более компетентного поведения, это должно происходить постепенно. В противном случае клиентам всегда будет казаться, что терапевт вечно ими недоволен или не хочет удовлетворять их потребности. Кроме того, может быть полезно совмещать естественное подкрепление с похвалой.

Гашение и техники наказания

Несмотря на то что предпочтительной формой причинно–следственного управления выступает положительное подкрепление, иногда показаны отрицательное подкрепление (“наказание”) и процедуры гашения. Обычно отрицательное подкрепление следует использовать в тех случаях, когда клиент пытается избежать трудных или неприятных для себя видов деятельности (например, посещение тренинга навыков, выполнение заданий терапевта или домашняя отработка навыков, активное решение проблем). В таких случаях требуется немедленное вмешательство и помощь клиенту. Ни в коем случае нельзя игнорировать клиента и позволять ему прогуливать сеансы или не выполнять домашние задания. Другими словами, необходимо активно препятствовать реакции избегания. Идея в том, чтобы сделать непосредственные последствия избегания более отрицательно подкрепляющими, чем последствия неизбегания.

Например, если клиент пропускает сеанс, следует незамедлительно с ним связаться и постараться уговорить прийти на сеанс. При этом терапевт использует технику “испорченной пластинки”, которой обучают клиентов в контексте модуля межличностных навыков. (Обычно при разговоре с клиентом я держу под рукой расписание автобусов.) Исключением является случай, когда звонок клиенту будет положительно подкреплять поведение избегания (я вернусь к этой теме чуть позже).

Ещё один распространённый паттерн избегания при групповом тренинге — попытка члена группы, который не занимался домашней отработкой навыков, избежать обсуждения этого вопроса на сеансе. Если ведущий оставляет этого члена группы в покое и переходит к следующему клиенту, можно считать, что техника избегания сработала. Лучшая стратегия для терапевта в такой ситуации — немедленно перейти к анализу причин невыполнения домашнего задания, в участливой манере и без критики. Если клиент по–прежнему упорствует, несмотря на мягкое побуждения терапевта, последний должен перейти к анализу сопротивления клиента. Самое главное, чтобы избегание не поощрялось. Тщательный и полный анализ сопротивления будет отрицательно подкрепляющим опытом для большинства индивидов.

Позитивное неадаптивное поведение (например, попытки привлечь к себе внимание, плач, враждебное поведение, попытки обсуждения повседневных проблемных ситуаций) подлежит гашению. Ведущий тренинга игнорирует неадаптивное поведение клиента и продолжает общаться с клиентом так, словно тот вовсе не проявляет такого поведения. Или же, если проблемное поведение клиента нельзя игнорировать, терапевт должен кратко прокомментировать его, предлагая клиенту справиться с неадаптивным поведением с помощью некоторых навыков, которые тот осваивает на данном этапе (или осваивал в контексте предыдущего модуля). Например, если клиент начинает плакать, можно напоминать ему о навыках перенесения дистресса или психической вовлечённости. Если клиент выбегает из комнаты, терапевт может мягко предложить ему применить навыки эмоциональной регуляции, а затем вернуться. Обычно не следует догонять клиентов, преждевременно покидающих сеанс, если только у терапевта не будет веских оснований считать, что клиент собирается совершить самоубийство. (Даже если такое поведение специалиста не будет положительно подкрепляющим для уходящего клиента, оно может оказывать опосредованный положительно подкрепляющий эффект на других членов группы.) Однако уходу клиентов (и, таким образом, избеганию сеансов) не следует попустительствовать. Поэтому ведущий тренинга навыков должен поставить в известность основного терапевта, чтобы тот занялся поведением избегания на сеансах индивидуальной психотерапии (в качестве случая препятствующего терапии поведения), или обсудить преждевременный уход клиента на следующем сеансе.

Очень важно помнить, что как те клиенты, чьё поведение угашается, так и те, поведение которых вызывает отрицательно подкрепляющие последствия, нуждаются в утешении. (Как показывает мой опыт, способность установить режим гашения для поведения клиента и одновременно утешать клиента — одна из самых сложных задач для начинающих терапевтов.) Всегда нужно помнить о том, что в каждом отдельном случае наказывается поведение человека, а не сам человек. Ведущие должны быть способны игнорировать многие виды дисфункционального поведения клиента и в то же время утешить члена группы после того, как дисфункциональное поведение прекратится. Или же ведущим приходится утешать членов группы, несмотря на проявления дисфункционального поведения, и в то же время настаивать на том, чтобы члены группы практиковали необходимые навыки. Например, если клиентка плачет из–за разрыва отношений, можно сказать ей следующее: “Я знаю, что вам сейчас очень тяжело, но постарайтесь отвлечься от неприятностей. Сосредоточьтесь на задании и расскажите о домашней отработке навыков”. Выслушав нескольких других членов группы, ведущий может вернуться к расстроенной клиентке и участливо спросить: “Как ваши успехи? Получается? Не сдавайтесь!”