Абрахам Брилл - Лекции по психоаналитической психиатрии
Сходным образом, когда мы встречаемся с людьми противоположного пола, конечная цель контролируется или тормозится. Торможение происходит, потому что мы, как цивилизованные люди, не всегда имеем возможность осуществлять свои желания, особенно сексуальные. Женщины защищены обществом и не могут безнаказанно подвергаться сексуальной эксплуатации. Способ достижения цели регулируется обществом. Однако природа не знает ограничений цивилизации. Механизм переноса вступает в действие, несмотря на все ограничения, безразлично является ли женщина чьей-то сестрой или женой. Отношение также предвзятое, если женщина уже находится в пожилом возрасте. В этом случае она идентифицируется с матерью или бабушкой, и вы соответственно можете любить или не любить ее. Пациенты бессознательно испытывают подобные чувства при первой встрече с нами. В зависимости от катек-сиса, который вы у них вызываете, они вас любят или испытывают неприязнь.
В начале моей психоаналитической карьеры я попытался найти способ обойти эту трудность. Я знал, что, если первые беседы не произведут на пациента благоприятного впечатления, он не останется на лечение. Не по вашей вине некоторые пациенты после первого или второго визита прекращают посещения и возвращаются к доктору, рекомендовавшему вас, с отрицательным. мнением. Такой реакции трудно что-то противопоставить.
Я наконец сказал себе: «Если ты установишь мужской или женский тип идентификации, которую ищет пациент, ситуация окажется под контролем». После этого в первое же посещение я стал задавать пациентам вопрос: «Какая историческая или легендарная личность является вашим идеалом?» Я собрал сотни ответов и таким путем многое узнал о пристрастиях пациентов. Человек, называющий Наполеона, Линкольна или Фредерика Великого, конечно, принадлежит к другому типу, чем называющий Флоренс Найтингейм*. Каждый бессознательно цепляется за некий идеал и стремится подражать ему. Я назвал этот феномен «эмпатическим индексом». Если вы определите эмпатический индекс пациента, то сможете лучше контролировать механизм переноса, особенно в начальный период лечения.
Вернемся к рассматриваемой классификации. Неврозы переноса наиболее перспективны для психоаналитической терапии. Только они в настоящее время излечиваются. Актуальные неврозы (неврастения и тревожные состояния) тоже курабельны, но с ними не всегда легко справиться. Нарциссические неврозы первоначально считались не поддающимися психоаналитическому лечению вследствие неспособности психотиков к надлежащему переносу. Годы практики, однако, показали, что психотики переносят либидо, хотя особым путем, и по собственному опыту я убедился, что они могут поддаваться лечению, если проявить должное искусство и терпение. Кроме того, психотические заболевания различаются по форме и тяжести. На некоторые из них можно повлиять с помощью психоанализа.
Некоторое время назад меня посетил пациент, производивший впечатление довольно приятного парня. Когда я спросил, что с ним случилось, он ответил: «Доктор, несколько лет меня лечил Н., и теперь я принял решение его убить.
*Английская медсестра. Организатор и руководитель отряда санитарок во время Крымской войны 1853–1856 гг. — Прим. перев.
Думаю, вы со мной согласитесь». Пациент не был явным параноиком, но имел смутные идеи преследования. Его апатично выражаемая идея об убийстве основывалась на ненависти к отцу и старшему брату, свои чувства он перенес и на доктора Н. Мне пришлось войти в контакт сН. и попросить написать письмо с хорошим отзывом о пациенте. Я прочитал письмо пациенту, он с удовольствием выслушал благоприятное мнение о себе и оставил идею об убийстве. На самом деле пациент страдал компульсивным неврозом с паранойяльными тенденциями.
Когда мы изучаем нарциссические неврозы, или психозы (шизофреников, параноиков, депрессивных больных), выясняется, что больные различными заболеваниями неодинаково выражают свои желания. У истеричек желание забеременеть выражается в утренней рвоте и других симптомах, встречающихся при беременности. У больных компульсивным неврозом то же желание проявляется в форме страха заразиться инфекционным заболеванием, а шизофреничек одолевает бред, что их хотят отравить. Другими словами, чтобы разобраться в символических выражениях пациентов, необходимо знание особенностей различных неврозов и понимание законов ассоциаций.
Вопросы и ответы:
Возможно ли некоторое время понаблюдать за психоаналитическим обследованием?
Да, такая возможность имеется, но это вас мало чему научит. Во-первых, пациент не захочет говорить в присутствии третьего лица. Во-вторых, психоаналитический метод не подразумевает обследования в психиатрическом смысле. Можно каждое интервью считать своего рода обследованием, однако врач говорит очень мало. Иногда проходит не один час, пока что-нибудь раскроется. Психоанализ не проводится публично. — Приходилось ли вам наблюдать проявления дереизмического мышления у больных с маниакальным синдромом?
— 167— Да, эти больные порой мыслят дереизмически, но своеобразным образом. Например, часто встречается «скачка идей», перескакивание с одной темы на другую, что искажает мысли и вызывает трудности в понимании. Снижение продуктивности у таких больных и депрессивное состояние часто сопровождается дереизмическим мышлением, но в отличие от шизофреников у них всегда сохраняется контакт с внешним миром и их возможно обратить к окружающей действительно сти.
Недавно я наблюдал молодого человека в маниакальном состоянии, заявлявшего о своей гениальности. Вскоре выяснилось, что эта идея была новым симптомом. Вначале он находился в глубокой депрессии, так как провалился на экзаменах, потом вошел в маниакальное состояние и вообразил себя гением. Если бы не произошел неожиданный поворот, он мог совершить самоубийство. В процессе беседы я всегда возвращал его к реальности, и он признавал, что еще не является гением, но надеется стать гением в будущем,
Что вы скажете о человеке, который не склонен к шуткам, не обладает чувством юмора?
Людей такого типа мало. По некоторым причинам у них почти отсутствует вытеснение или, наоборот, вытеснение слишком сильное. Примитивные люди, я имею в виду самых примитивных людей, никогда не шутят, потому что все еще живут в условиях неумолимой реальности. Степень цивилизованности можно определить по количеству шуток, которые слышишь. Чингисхан никогда не шутил (по мнению его биографов, он не обладал чувством юмора), сомневаюсь, чтобы Гитлер когда-нибудь острил.
Чувство юмора появляется у детей одновременно со сновидениями, когда они начинают вытеснять. Я собрал значительный материал по этой теме. Сновидения, как вы знаете, направлены на выполнение желаний, неосуществимых в реальности. Младенец смеется, когда вы играете с ним. Но я говорю об остроумии с присущими ему искажениями, перемещениями, двойным смыслом и непрямыми выражениями. Младенцы об этом ничего не знают. Перечисленные механизмы формируются под давлением цивилизации и трудностей в приспособлении. Ребенок находит окольный выход для напряжения в сновидениях и остротах.
Лекция VI
1. Первые впечатления и перенос. Страх перед незнакомыми людьми. Об ошибочности понимания любовных отношений между мужчиной и женщиной как переноса.
— 2. Механизм переноса в психоневрозах. О возможности переноса у психотиков. Случай педофилии. Скрытность маленьких девочек относительно сексуального опыта со взрослыми. Филогенетическая обусловленность сексуального поведения (случай негритянской девочки, перенесшей «кесарево сечение»).
— 3. Фазы психосексуального развития. Цель нормальной жизни — генитальность и нахождение объекта. Распределение либидо при неврозах и перверсиях. О монографии Фрейда «Три вклада в теорию сексуальности». Отклонение от объекта (гомосексуализм, педофилия, зоофилия). Отклонение от цели — перверсии.
— 4. Аутоэротизм, нарциссизм, латентный период, препубертатный и пубертатный периоды. Первое проявление формирующегося эго — оральная стадия. Анаклитическое отношение к матери. Наслаждение и насыщение в процессе питания. О значимости кормления грудью. Гнев и сопротивление, выражаемые ребенком посредством отношения к кормлению. Улучшение аппетита с помощью метода Марка Твена. Оральные проявления психотиков. Крикливость, сосание большого пальца, сосание неба. Курение, поэтическое творчество, ораторское искусство. Поцелуи как перемещение кверху сексуального аффекта.
— 5. Важность образа матери в переживаниях взрослых. Как следует относиться к привычке ребенка сосать палец. О содержании понятия «актуальные неврозы».
***Я закончил прошлую лекцию рассуждениями о переносе и эмпатическом индексе. Я рассказывал вам, что попытался подвергнуть проверке механизм переноса у новых пациентов, спрашивая их о любимом историческом или легендарном персонаже. Эмпатия, как вы помните, подразумевает «вчитывание» в человека или ситуацию. По эмпатическому индексу вы можете судить, к чему стремится данный пациент. Я привел несколько примеров из своей практики, но фактически перенос бессознательно происходит у каждого из нас. Я вспоминаю студенческие годы. Задолго до решения стать психиатром у меня была привычка в начале семестра составлять мнение о своих сокурсниках. Во время переклички я делал короткие записи в тетрадке, давая характеристики тем студентам, с кем сразу успел познакомиться. Я записывал, например, что Смит обладает такими-то качествами,
