Михаил Литвак - Статьи
Искаженные реакции
Отсроченные реакции могут начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается никакого аномального поведения или страдания, но в котором развиваются определенные изменения поведения пациента, обычно не столь серьезные, чтобы обращаться к психиатру. Они нередко рассматриваются как поверхностные и имеют пять вариантов:
1. Повышенная активность без чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни. Предпринимая пациентом деятельность носит экспансивный и авантюрный характер, приближаясь по виду занятий, которым в свое время посвящал себя умерший.
2. Появление у пациента симптомов заболевания умершего. Эти симптомы возникают по истерическим конверсионным механизмам. Их необходимо отличать от другого типа расстройств, указанных в п. 3.
3. Вполне определенное заболевание, а именно ряд психосоматических заболеваний (язвенные колиты, ревматоидные артриты, астма и пр.), лечение которых становится успешным после того, как реакция горя получила свое разрешение после психиатрического воздействия.
4. Изменения в отношениях к друзьям и родственникам. Пациент раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, избегает всякого прежнего общения, опасается, что может вызвать враждебность своих друзей из-за утраты интереса к ним. Развивается социальная изоляция, и пациенту, чтобы восстановить свои социальные отношения, нужна серьезная поддержка.
5. Хотя враждебность пациента распространяется на все отношения, может иметь место особенно яростная враждебность против определенных лиц, часто она направляется на врача. Такие пациенты, несмотря на то, что они много говорят о своих подозрениях и резко выражают свои чувства, в отличие от параноидных субъектов, почти никогда не предпринимают действий против обвиняемых.
6. Многие пациенты сознавая, что развившееся у них после утраты близкого, враждебное чувство совершенно бессмысленно и очень портит их характер, усиленно борются против этого чувства, скрывают его насколько это возможно. У некоторых, сумевших скрыть враждебность, чувства становятся как бы «одеревеневшими», а поведение - формальным, что напоминает картины шизофрении.
7. С этой картиной связана дальнейшая утрата форм социальной активности. Пациент не может решиться на какую-либо деятельность. Его надо подстегивать.
8. Встречается также картина: когда пациент становится активным, однако большинство его действий наносит ущерб его собственному, экономическому и социальному положению. Такие пациенты с неуместной щедростью раздаривают свое имущество, легко вступают в необдуманные финансовые авантюры, совершают серию глупостей и оказываются в результате без семьи, друзей, социального статуса или денег. Это растянутое самонаказание не связано кажется с осознанием какого-либо чувства вины.
9. Это в конце концов приводит к такой реакции горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности и явной потребностью, чтобы их наказали. Такие пациенты могут совершать попытки к самоубийству.
Прогноз
В известных пределах тип и острота реакции горя могут быть предсказаны. У лиц, склонных к навязчивым состояниям или страдавших ранее от депрессии, вероятнее всего разовьется ажитированная депрессия.
Острой реакции следует ждать у матери, потерявшей маленького ребенка.
Большое значение для протекания горя имеет интенсивность общения с умершим перед смертью. Причем такое общение не обязательно должно основываться на привязанности, смерть человека, который вызывал сильную враждебность, особенно враждебность, не находившую себе выхода вследствие его положения, или требований лояльности, может вызвать острую реакцию горя.
Так, больная, у которой умер муж-алкоголик, издевавшийся над ней, отреагировала выраженной депрессией, закончившейся самоубийством. Больной, 55-летний мужчина после смерти матери, которая была источником всех его страданий, дал острую реакцию горя с враждебным отношением к врачу, который указал на некоторые позитивные моменты смерти матери для больного.
Все эти факторы важнее склонности пациентов к невротическому реагированию.
Каким может быть лечение?
Задача врача или лица его заменяющего состоит в том, чтобы разделить с пациентом работу горя, а именно помочь ему избавиться от зависимости от умершего и найти модели нового вознаграждающего взаимодействия. Чрезвычайно важно замечать не только чрезмерные реакции человека на постигшее его несчастье, но и слабые реакции, которые будучи незаметными вначале, могут развиться совершенно неожиданно и оказаться разрушительными.
Мы довольно часто замечали естественно при специальном анализе, что страдалец горюет не столько по усопшему, сколько по тем благам, которые он потерял в связи с гибелью близкого человека («На кого ты нас покинул», «Что мы будем без тебя делать!» и т.п.). И только один раз в своей жизни я слышал, как женщина горевала действительно по своему погибшему мужу. «Я сильная, я смогу прожить и без него. Но мне очень жалко, что он так рано ушел. ОН ведь такой молодой, и мог еще так долго радоваться жизни».
У нас уже отработан вариант беседы с человеком перенесшим тяжелую утрату. Здесь я его привожу полностью. Вы увидите, что такую беседу помогает вести знание принципа сперматозоида. Легче эту беседу вести с верующими.
Вот я здесь и дам более легкий вариант.
Мужчина 70 лет, вполне физически еще здоровый, профессор консерватории по классу скрипки, болезненно перенес смерть своей супруги, с которой он дружно прожил многие годы и которая умерла два года назад в возрасте 67 лет. Острота горя не снималась. Только на работе он как-то отвлекался. С друзьями он все время говорил только о ней и в процессе беседы отвлечь его от этой темы они не могли. Он постепенно, что называется, таял.
Они понимали, что, если так будет продолжаться еще долго, то его могут отстранить от работы, и тогда его положение станет безнадежным не столько в материальном плане (взрослые дети его бы поддержали) сколько в моральном. Кстати он оказался верующим, что облегчило работу с ним.
После приветствий и выяснения необходимых сведений разговор протекал следующим образом:
Врач. Как вы думаете, бывают ли такие случаи, когда оба супруга идут на свет вместе?
Пациент. Бывает, но крайне редко.
В. Правильно. Обычно, кто-то умирает раньше, а кто-то позже. Скажите, пожалуйста, если бы вы умерли первым, как бы чувствовала себя ваша жена?
П. О! Она бы очень страдала!
В. Вы в Бога верите?
П. Да!
В. Как вы думаете, что когда попали бы вы на Небо и оттуда видели бы как ваша жена страдает, так как вы страдаете сейчас, вы бы хорошо себя чувствовали?
П. Конечно плохо!
В. Так, как вы думаете, она чувствует там сейчас, видя ваши страдания. П. (задумавшись и неожиданно успокоившись). Да-а-а! Плохо ей приходится! Но ведь я делил с ней все радости, как она понимала меня в горе!
В. Да, я понимаю, потеря ваша велика. Да и по моим представлениям жена это самый близкий для мужчины человек. Ни я, ни ваши друзья и дети ее заменить не смогут. Но как-то разделить и облегчить ваше горе мы сможем. Можете приходить со своими сомнениями ко мне, да и друзья вам не откажут. (Кстати на прем его привел его друг).
П. (более спокойно и уже вполне расслаблено, без надрыва) Да я не видел ситуацию в таком свете.
Потом он поднялся и пожал мне руку. Вскоре мы попрощались.
Идеология этой беседы разработана В.Франклем. Я убеждался неоднократно в ее действенности. Поэтому и позволил привести ее полностью. Кстати здесь хорошо видно действие принципа сперматозоида.
В приложениях имеются и высказывания Сенеки на эту тему. Он вообще допускал скорбь по усопшему только в течение года и то для женщин, и предупреждал, что это не значит, что следует скорбеть год. Дольше нельзя.
Для мужчин он вообще считал скорбь неуместной. Об усопшем нужно вечно помнить, а не скорбеть. Утратившему близкого человека оказывает поддержку церковь. Хотя она и помогает человеку, но сам по себе достигаемый комфорт не содействует осуществлению работы горя.
Человек должен принять боль утраты. Он должен пересмотреть свои взаимоотношения с умершим и признать изменения своих собственных эмоциональных реакций. Он должен найти приемлемую форму своего дальнейшего отношения к умершему и прежде всего избавиться от враждебности к нему. Он должен выразить свое чувство вины и найти вокруг себя людей, с которых он мог бы брать пример в своем поведении.
Для достижения этой цели требуется 8-10 бесед. Быстро не получается. Это и понятно. Если смотреть на сообщество, как на мозаичный рисунок, где абсолютно каждый человек абсолютно незаменим, то утрата самого близкого ко мне человека грубо нарушает мою мозаику, создавая дыру в самом центре. На ее заделывание нужно время. И даже, если на это место становится другой человек, должна пройти работа по притирке всех кусочков мозаики друг к другу.
