Сергей Миронов - Полный курс по расшифровке ЭКГ
Зубец T в грудном отведении V1 в нор ме может быть отрицательным или сглаженным. На ри сун ке 12 изо бражены различные варианты его изменений как при патологии в сердце, так и при нарушении электролитного баланса в мышце.
Основные ЭКГ признаки:
Гипокалиемии:
1. Горизонтальное смещение сегмента RS – Т ниже изолинии.
2. Уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (–/+) или отрицательного зубца T.
3. Увеличение амплитуды зубца U.
4. Удлинение интервала Q – Т.
Гиперкалиемии:
1. Высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т.
2. Укорочение интервала Q Т.
3. Замедление атриовентрикулярной и внутрежелудочковой проводимости.
4. Склонность к синусовой брадикадрии.
Гипокальциемии:
1. Удлинение интервала Q – Т.
2. Снижение амплитуды зубца Т и некоторое укорочение интервала Р – Q(R).
Гиперкальциемии:
1. Укорочение интервала Q – Т.
2. Сниженный, закругленный, двухфазный или отрицательный зубец Т.
3. Тенденция к синусовой брадикардии.
4. Увеличение интервала Р – Q(R).
Различные виды интервала ST и зубца Т при патологии в сердце – эти изменения, изображенные на рис. 13, уже требуют экстренной консультации врача или вызова скорой помощи.
Описание возникновения комплексов и зубцов на ЭКГ можно подытожить и дополнить некоторыми изменениями.
Рис. 13. Различные виды интервала ST и зубца Т при патологиях (субэндокардиальная ишемия, гиперкалиемия, острая стадия миокарда, подострая стадия инфаркта миокарда, гипокалиемия) и приеме сердечных гликозидов.
Зубцы и волны ЭКГ
Предлагаю придерживаться простого правила: зубцы – острые, а волны – плавные. Какие же зубцы и волны мы уже обнаружили и еще увидим на ЭКГ?
Как видите, их всего восемь. Волна P отражает сокращения предсердий (рис. 14).
Дельта-волна в норме не наблюдается, а появляется при развитии WPW-синдрома.
QRST – зубцы желудочкового комплекса, они весьма вариабельны.
R может расщепляться на 2 зубца, например, при блокаде правой ножки в пучке Гиса в гудных отведениях V1–V2.
Зубец S может быть широким при блокаде левой ножки пучка Гиса.
Рис 14. Дельта и эпсилон – волны при синдроме WPW.
Эпсилон-волна обычно наблюдается при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка и при WPW-синдроме.
Волна U – непостоянное проявление реполяризации желудочков, чаще всего выявляется в V5. Увеличение амплитуды этого зубца – когда U > Т, обычно указывает на гипокалиемию.
Увеличение амплитуды зубца U может наблюдаться вследствие развития побочного действия лекарственных препаратов, таких как сердечные гликозиды, антиритмики I-го класса (хинидин), или амиодарон.
К сожалению, информация, которую несет зубец U, чаще всего неспецифична, до настоящего времени четко не определено его клиническое значение. Поэтому если он есть, то пусть будет.
Как правильно снимать ЭКГ
Представьте, что от сердца этот электрический импульс распространяется как электрическое поле по всему телу, а руки и ноги человека – это 4 провода, куда приходит различной силы импульс. Кроме того, установлены еще 6 электродов указывающих, как работают его отделы и в каком месте поломка.
Теперь попробуем запомнить, какие провода куда подсоединять.
Красный электрод надевается на правую руку – большая часть населения – правши. А теперь представляем светофор.
После красного загорается желтый – левая рука, от нее идем по стрелке к ноге – зеленый – левая нога. Остался черный – «асфальт» – правая нога.
Даже дети это запоминают с первого раза.
Остались еще 6 электродов под названием «грудные», так как они накладываются на переднюю поверхность грудной клетки. Там есть ребра, которые могут быть ориентирами, как на карте. Надо только присоединить их, глядя на рис. 15.
Грудные электроды (обычно присоски) имеют номер от 1 до 6 и соответствующий номеру цвет крепления.
Порядок наложения, особенно в начале практики, рекомендуют именно такой, какой описан. Опять же начинаем с красного и снова вспомним правило светофора.
Рис. 15. Схема наложения электродов ЭКГ на грудную клетку.
Первый грудной электрод (красный контакт) ставится по правому краю грудины в 4-м межреберье (межреберья обычно легко прощупываются при нажатии пальцем).
Второй грудной электрод (желтый контакт) ставится в 4-м межреберье по левому краю грудины.
Третий – зеленый – ставится посередине между вторым и четвертым – коричневым.
Четвертый грудной электрод (коричневый контакт) – «земля» – ставится под большой грудной мышцей у мужчин и под молочной железой у женщин, ближе к грудине относительно соска на 1 см.
Пятый электрод – черный-«асфальт». Он полностью определяется положением «соседей», то есть в том же межреберье, что и 4-й на уровне передней подмышечной линии.
Шестой грудной электрод (фиолетовый контакт) – «море» – накладывается по средне-подмышечной линии, на том же уровне 4-го межреберья.
Отведения и отделы миокарда, отображаемые отведением:
I – передняя стенка сердца;
II – суммарное отображение I и III;
III – задняя стенка сердца;
aVR – правая боковая стенка сердца;
aVL – левая передне-боковая стенка сердца;
aVF – задне-нижняя стенка сердца;
V1 и V2 – правый желудочек и передняя стенка;
VЗ – межжелудочковая перегородка;
V4 – верхушка сердца;
V5 – боковая стенка левого желудочка;
V6 – боковая и задняя стенка левого желудочка.
Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V5–V6, можно предположить, что патология имеет место в боковой и задней стенке.
Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет с большей степенью достоверности осуществлять диагностику происходящих изменений в том или ином участке сердца.
Как описывается ЭКГ в норме и ее нарушения
Любая ЭКГ начинается с описания электрической позиции сердца, то есть как оно расположилось в грудной клетке: лежа – стоя или в вполоборота, примерно как в танцах.
С какой позиции начинаем? С первой.
Итак, начинаем танцевать. У нас для сердца три основные позиции, остальные – промежуточные.
Первая – нормальная, это когда сердце полугоризонтально в грудной клетке (рис. 16).
Для этого ему необходимо, чтобы в стандартных отведения I–I – III и затем в усиленных aVR – aVL – aVF отведениях получилось: R1 < R2 > R3.
Или другое уравнение: R2 > R1 > R3. То есть везде R2 – самый высокий.
Рис. 16. Схема различных вариантов электрической оси сердца: нормально, левый тип, правый тип (I стандартное отведение ЭКГ; II стандартное отведение ЭКГ; III стандартное отведение ЭКГ).
Вторая – левограмма (превалирование левых отделов или отклонение влево).
Смотрим те же отведения и уравнение R1 > R2 > R3.
Третья (редкая) – отклонение вправо.
Смотрим те же отведения и уравнение зубец R3 > R2 > R1.
Можно, конечно, разобрать и более сложную схему, где отражены уже 7 различных позиций, но, наверное, это уже для танцоров-профессионалов (рис 17).
Рис. 17. Схема дополнительных показателей для определения электрической оси сердца. Тонкий треугольник с вершинами – это отведения. Здесь прописаны варианты положения оси. В прямоугольниках – соотношение высот R и комплексов.
Ритмы сердца
После определения, в какой позиции находится сердце, надо определить, правильно оно работает или нет, то есть правильным – синусовый ритм – или сердце работает с нарушение ритма. Давайте попробуем узнать, как это сделать.
У здорового человека в норме синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60–80 ударов в минуту. Итак, если мы смотрим на ЭКГ, при расшифровке синусовый ритм сердца это норма. Это означает, что ритм сердца составляет 60–80 ударов в минуту, а пред комплексом QRS имеется зубец Р постоянной формы. В противном случае можно сделать вывод, что ритм сердца неправильный, нерегулярный – аритмия.
Рис. 18. Нормальное возбуждение предсердий и желудочков на ЭКГ и различные варианты сердечного ритма: зубцы P R T Q S, возбуждение предсердий; возбуждение желудочков; восстановление желудочков. Нормальный сердечный ритм. Тахикардия (ускоренный ритм). Брадикардия (замедленный ритм). Нерегулярный ритм.
Иное дело, если идет речь о различных нарушения синусового ритма. Это может быть так называемая синусовая аритмия в виде приступов тахикардии или брадикардии, а также многое другое. В том числе нормальная дыхательная аритмия, ведь если задержать дыхание или сделать боле глубокий вдох, то легкие как бы советуют сердцу: «Подожди, мы еще не наполнили всю кровь кислородом». И сердце это понимает, замирает или наоборот бежит быстрее, чтобы всех обрадовать большим количеством кислорода.
