Сергей Миронов - Полный курс по расшифровке ЭКГ
Сердцебиение плода и сердце можно увидеть аппаратом УЗИ на 12–15-й неделе беременности.
И оно – сердце – с рождения продолжает работать и день, и ночь. На сколько рассчитан его моторесурс – зависит от генов, полученных от родителей, и отношения к своему сердцу его «хозяина». Как было бы здорово, если бы в момент появления на свет божий нам выдавался паспорт здоровья, в котором было бы указано, сколько человек проживет и когда умрет. Тогда можно было бы запрограммировать свою жизнь и готовиться к худшему.
Так и с сердцем: знать бы, когда оно остановится! С его остановкой прекращается подача крови сначала к мозгу, затем к остальным органам, и человек постепенно уходит в мир иной.
Но иногда сердце еще готово работать, а тело уже отмирает (чаще мозг).
А сердце еще надеется – вдруг врачи увидят это и вдохнут в тело жизнь (этот метод называется реанимация). Именно для этих целей и используется контроль ЭКГ. Значит, это очень важный метод для решения проблемы «жить или не жить», он зависит от понимания того, как работает наше сердце.
Начнем с исследования того, как работает наше сердце. Для работы любого мотора нужны электрические импульсы, обычно они поступают из аккумулятора. Такой аккумулятор расположен в сердце в устье впадения полых вен, приносящих кровь в правое предсердие, то есть в синусе. Поэтому он называется синусовым узелом (рис. 1).
Почему же именно в правом предсердии, а не в другом месте? Наверное, это естественный отбор природы. Если бы я был конструктором, то придумывая сердце, задался бы вопросом: сколько кислорода осталось в отработанной крови, которая притекает к сердцу по венам, и с учетом этого узнал бы формулу – сколько нового кислорода надо отправить и с какой скоростью (АД – ЧСС-пульс) каждой клеточке моего организма. Вот пусть синусовый узел и регулирует частоту сердечных сокращений (ЧСС-пульс) моего мотора.
Сразу оговорюсь, такие рецепторы-контролеры организм расставил во многих местах, в том числе в артериальных сосудах, несущих кровь с кислородом. Они нужны, если кто-то перестал работать или, образно говоря, «получать зарплату» в виде крови и кислорода.
Так же и в сердце, если «аккумулятор» под названием синусовый узел вдруг перестал работать, кто-то в других отделах сердца включает резервный, который посылает импульсы для того, чтобы наш мотор под названием сердце продолжал работать: обеспечивать кровью-кислородом всех. Это называется миграцией водителя ритма в сердце, которое мы разберем позже.
Итак, синусовый узел постоянно меняет заряд и посылает импульс ко всем отделам сердца. А раз он меняет заряд, значит можно («+» и «–») зафиксировать через провода и через прибор под названием ЭКГ (от сердца человека на бумагу). Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков – подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T (рис. 2).
Рис. 1. Строение сердца и прохождение импульса от синусового узла к желудочкам: I – возбуждение по предсердиям и зубец Р; II – прохождение по АВ-узлу интревал РQ; III – возбуждение желудочков и комплекс QRS. 1 – синусовый узел; 2 – АВ-узел.
Зубцы, как горные вершины и овраги, располагаются выше или ниже изолинии («уровня моря»). Помимо регистрации зубцов на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом.
Рис. 2. Запись прохождения импульса по проводящей системе сердца и отражение этого процесса на ЭКГ. P, Q, R, S и T – зубцы ЭКГ.
Далее в описательной части ЭКГ появятся еще некоторые латинские цифры и буквы. Они обозначают различные отведения, изображенные на ЭКГ.
Просто пока примите их во внимание, когда будете смотреть на свою ЭКГ.
Существует три стандартных отведения I–II–III, три усиленных aVR – aVL – aVF и шесть грудных V1–V6. Каждое из них отвечает за свой участок сердца.
Если мы хотим узнать, где в сердце проблемы, то эти отделы миокарда отображаются, как правило, одним из отведений:
I – передняя стенка сердца;
II – суммарное отображение I и III;
III – задняя стенка сердца;
aVR – правая боковая стенка сердца;
aVL – левая передне-боковая стенка сердца;
aVF – задне-нижняя стенка сердца;
V1 и V2 – правый желудочек и передняя стенка;
VЗ – межжелудочковая перегородка;
V4 – верхушка сердца;
V5 – боковая стенка левого желудочка;
V6 – боковая и задняя стенка левого желудочка.
Правильный «синусовый» ритм определяется интервалами между «R» – зубцами. Они обязательно должны быть равными. Если мы видим на ЭКГ одинаковые расстояния между сердечными комплексами, то такой ритм называется синусовым.
Итак, если при расшифровке ЭКГ, написано: «ритм сердца синусовый» – это норма. Это означает что ритм сердца составляет 60–80 ударов в минуту, а пред каждым комплексом QRS имеется зубец Р постоянной формы. В противном случае можно сделать вывод, что ритм сердца неправильный – аритмия.
В природе во всем должна быть гармония, поэтому сердце должно работать ритмично, как хороший мотор. Тогда все клетки организма будут регулярно получать определенное количество крови и кислорода. Поэтому ритмичные сокращения и импульсы, поступающие из синусового узла – залог здоровья сердца.
Если мы это видим на ЭКГ, можно радоваться. Ритм очень легко определить по самым высоким зубцам R: если расстояние между ними одинаковое на протяжении всей записи или отклоняется не более чем на 10 %, значит, пациент не страдает аритмией.
Можно порадоваться за ваше сердце, оно работает хорошо.
Первоначально возбуждение начинается в синусовом узле, а он располагается в устье впадения полых вен в правое предсердие. От синусового узла из правого предсердия по межпредсердным пучкам Бахмана, Венкенбаха и Тореля электрический импульс распространяется на левое предсердие.
Раз синусовый узел располагается в правом предсердии, то график ЭКГ начнем рисовать именно там. Первый зубец, отражающий возбуждение предсердий, с обозначением Р в латинской транскрипции, лучше всего виден в отведениях I–II–III и aVF и может быть виден в грудных отведениях V1 и V2 (рис. 3).
Рис. 3. Схематическое изображение работы сердца.
Первый «холмик» на рис. 3 показывает возбуждение правого предсердия, но так как импульс уже дошел до левого предсердия, то с середины начал вырисоваться черный холмик – возбуждение левого предсердия. Получился «горб верблюда».
Однако лента ЭКГ бежит быстрее и не успевает его нарисовать, в результате получается – один нарисованный «горб» состоит из двух предсердий. Это норма для отражения на ЭКГ двух предсердий.
О патологиях предсердий
Теперь рассмотрим патологию каждого из предсердий в соответствии с детской песенкой: «Каравай – каравай. Вот такой высоты, вот такой ширины…».
Так как правое предсердие начинает возбуждаться первым, то увеличение правого предсердия всегда «вот такой вышины». Кроме этого, зубец Р может быть еще и остроконечным. Это указывает на его увеличение за счет расширения предсердия, то есть его перегрузки.
Оно (предсердие) не может вытолкнуть кровь в правый желудочек, который по-видимому сам не может ее (кровь) перекачать через легкие. И наверное, это все указывает на заболевания легких. Легкие в переводе с латинского – pulmonum, назовем увеличение правого предсердия Р-пульмонале.
Лучше всего эти изменения определять в отведении III, aVF. Почему именно там, объяснять не будем, просто запомните, что отведения третье и aVF любят «правых» (рис. 4).
Иногда появление Р-пульмонале указывает на далеко зашедший процесс нарушения кровотока в легких, когда внезапно резко возникает тромбоз артерий легких – тромбоэмболия.
На этом фоне развивается отек легких, который может возникнуть при остром инфаркте миокарда, чаще поражающем левый желудочек.
Рис. 4. Возбуждение правого предсердия в норме и при патологии.
Значит, проблема возникает не только с правым, но иногда и с левым желудочком.
Теперь давайте определять, кто у нас там «вот такой ширины»? Это левое предсердие. К нему долго идет импульс возбуждения, а лента ЭКГ движется и рисует зубец Р в длину. Но и это предсердие тоже хочет быть высоким. И вот теперь у нас нарисовался «двугорбый верблюд», но только широкий и с не слишком высоким вторым горбом.
Двухстворчатый митральный клапан имеет форму овала, поэтому получил название митральный (от греч. mitra – митра, головной убор). Этот клапан расположен между двумя камерами – «комнатами» – левых отделов, между левым предсердием и желудочком (рис. 4).
