Сергей Миронов - Полный курс по расшифровке ЭКГ
Теперь рассмотрим, что будет происходить, если на пути возбуждения по ножкам пучка Гисса возникает препятствие и нарушается проведение импульса к желудочкам.
Надо посмотреть на нормальные комплексы QRS в отведениях V1 и V6. Если при блокаде эти комплексы становятся шире и принимают извращенные формы, которые вы видите на рис. 21, то мы их называем «абракадабры», так как они имеют какой-то необычный вид и сразу обращают на себя внимание.
Рис. 19. Блокады на ЭКГ: синоаурикулярная блокада – длительная пауза; внутрипредсердная блокада – деформация зубца Р; полная поперечная атриовентрикулярная блокада – зубец Р регистрируется чаще чем комплекс QRS.
Рис. 20. Варианты нарушений предсердно-желудочковой проводимости: а) неполная блокада I степени; б) неполная блокада II степени (Мобитц I) с периодами Самойлова-Венкебаха; в) неполная блокада II степени (Мобитц II); г, д) полная блокада.
Появление блокады левой ножки пучка всегда свидетельствует о наличии патологии сердца и требует уточнения (рис. 21). Как правило, это отражение серьезного органического поражения сердца и, возможно, главного его «работника» – левого желудочка. Это может свидетельствовать о перенесенном инфаркте миокарда, появлении (развитии) порока сердца, расширении левого желудочка при кардиомиопатии и т. д.
Рис. 21. Блокада левой ножки пучка Гиса: норма; блокада правой ножки пучка Гиса; блокада левой ножки пучка Гиса.
Для более детального обследования и уточнения патологии всегда необходимо выполнить УЗИ сердца, ЭХО-кардиографию. Самое главное, что это нарушение проводимости никогда не рассматривается как вариант нормы.
Рис. 22. Блокада правой ножки пучка Гиса.
На рисунке 23 представлена блокада правой ножки пучка Гиса. Она долгое время, как вариант, нормы наблюдается у детей до 12–14 лет. Затем сердце подрастает, увеличивается левый желудочек, блокада правой ножки пучка Гиса перерастает рисоваться в таком виде, то есть с возрастом исчезает на ЭКГ.
Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей. В данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы. Но полная блокада остается у тех, у кого есть проблемы с легкими, чаще у курильщиков.
Если у кого-то возникнет желание разобрать комбинации из двух блокад, предлагаю схемы и рисунки двухпучковых блокад (рис. 23–25).
Рис. 23. Проводящая система и ЭКГ при блокаде провой ножки Гиса и передней ветви левой ножки Гиса.
Рис. 24. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. Комплекс QRS более 0,12 с с преобладающим зубцом R в отведениях V1–V2, III – aVF, отклонение ЭОС резко влево.
Рис. 25. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Ишемическая болезнь сердца Стенокардия. Острый инфаркт
Наконец мы подошли к самому грозному осложнению, выявляемому на ЭКГ, – это ишемия миокарда с развитием инфаркта миокарда.
Сердце, как работающий орган, тоже хочет кушать, получать кислород и питание. Природа устроила это таким образом, что после того, как кровь выбросилась в аорту из левого желудочка, аортальный клапан закрывается. Обратный ток крови, ударяясь о створки клапана, растекается по коронарным артериям.
Получается, сердце, как хорошая мама, кормит себя в последнюю очередь. Основная проблема с питанием сердца – это атеросклероз – отложение холестерина, в большей степени «плохого» ЛПНП-холестерина в этих сосудах.
Сужения в коронарных сосудах появляются в виде атеросклеротических бляшек, уменьшается кровоток, снижается поступление кислорода к работающим клеткам сердца. А кто у нас согласен работать без зарплаты? Вот клетки сердца и начинают «болеть и ныть»: «Хозяин, почему нам не доносят нормальное количество кислорода? Если будет нечем питаться, мы ведь можем умереть».
Поэтому сначала появляется ишемия – стенокардия, которая является следствием ухудшения питания, а иногда и сразу после прекращения питания. Это приводит к гибели клеток (мышцы) сердца, развивается инфаркт миокарда.
Обратите внимание на коронарограмму и ЭКГ (рис 26).
Рис. 26. Коронарограмма и ЭКГ.
Сосуд закрылся тромбом. Там, где изображена стрелочка, а на ЭКГ сегмент ST в отведениях V2–V4 вздыбился, нарисовался глубокий зубец Q в V2. Это и называется Q-инфаркт.
А на рисунке 27 видно, как постепенно в клетках миокарда нарастает голод, возникает ишемия. Показано, к каким отделам стенки сердечной мышцы эритроциты донесли кислород, а каким не смогли. Черным цветом отмечен некроз миокарда, это уже мертвые клетки нашего сердца.
Обратите внимание на отведения II–III – aVF на ЭКГ. Это инфаркт задней стенки, и дуга напоминает кошачью спинку. Будто кошку напугала собака, она выгнула спину и с шипением говорит: «Берегись!». Значит, надо срочно помогать сердцу восстанавливать кровоток и вызвать скорую помощь, лучше кардиологическую, потому что только в специализированных отделения смогут выполнить тромболизис (растворить тромб) или провести более сложное лечение – стентирование этого узкого сосуда.
Рис. 27. Нарастание голода в клетках миокарда, возникновение ишемии: норма; субэндокардиальная ишемия; субэпикардиальная ишемия; субэпикардиальное повреждение.
Рис. 28. Острый нижний инфаркт миокарда, осложненный синусовой брадикардией.
То есть в то место, где узко из-за атеросклеротической бляшки, вставляется металлическая пружинка – стент, которая расширяет сосуд. После этого кровь вновь поступает к тем клеткам, которые недавно готовы были умереть. Таким образом, мы спасаем сердце от голодной смерти.
А если сосуд совсем не годится для этих манипуляций, слишком узкий, раскрывается грудная клетка, в обход испорченного, забитого атеросклерозом сосуда, пришивается новый сосуд. Эта операция называется аортокоронарное шунтирование.
Если развился острый коронарный синдром, что тогда? Что надо успеть сделать до приезда скорой помощи для того, чтобы сердце меньше пострадало?
Первое – следует ограничить любые движения, лечь или сесть в кресло.
Сердце меньше работает, значит, меньше требует кислорода, питания.
Чтобы уменьшить боли, надо дать Нитроглицерин, Валидол, они тоже уменьшают работу сердца за счет уменьшения притока к нему крови.
Следует измерить артериальное давление. Может, причина в высоком артериальном давлении, надо помочь сердцу уменьшить нагрузку, дать препарат, снижающий артериальное давление, лучше Каптоприл (Капотен). Обязательно через 30 минут еще раз измерить артериальное давление.
Для улучшения доступа кислорода в легкие, которым питается сердце и все клетки, необходимо открыть окно и расстегнуть ворот рубашки.
Следует попытаться начать программу по разжижению крови – растворению тромба. Следует разжевать таблетку Аспирина. Если есть, то дополнительно к ней принять таблетку Клопидогрель – 75 мг. Не забудьте сказать о том, что вы приняли, врачу скорой помощи.
Остается надеяться, что скорая помощь успеет во время, есть так называемое терапевтическое окно – 4 часа, когда сердце еще можно полностью отремонтировать.
Постинфарктный кардиосклероз
Если все же случилось непоправимое – развился инфаркт, или человек перенес его на ногах, то есть перетерпел боль в сердце, тогда со временем он начинает замечать, что боли становятся чаще. Появляется одышка, которая свидетельствует о нехватке воздуха, кислорода, к вечеру возникают отеки на ногах. Это значит, что сердце не справляется с работой, возникает сердечная недостаточность.
Что это такое? Представьте, что у вас на руке 5 пальцев. Вы сжимаете кисть в кулак, как насос, они все вместе работают. А теперь представим, что 2 пальчика, которым как в детском стишке «сорока – этому дала, а этому не дала», перестали работать. То есть некоторые части мышцы сердца не получают питания. Сжимать кисть становится труднее, а работать надо. И тогда оставшиеся три пальца начинают работать за пятерых, а зарплату по-прежнему получают на троих. Долго ли они так проработают?
Так и сердце, у которого часть мышцы погибла, работает «за того парня». Силы убывают, давление снижается, не хватает сил, чтобы всех накормить, уже и себе не хватает. Тогда сердце напоминает загнанную лошадку. Все на ней катались, а накормить забыли, и она еле-еле стоит на ногах.
