Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

Молдовану И.В. Абдоминалгический синдром // Из. кн.: Вегетативные расстройства / Под ред. A. M. Вейна.— М., 1998.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз / Пер, с англ. —М.: Медицина, 1988.-Т. 1.

Торопина Г.Г. Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома (клинико-психофизиологическое исследование) // Дисс.... канд. мед. наук.— М., 1992.

Шкроб Е.О. Абдоминалгический синдром нейрогенной природы (вопросы клиники, патогенеза, лечения) // Дисс. канд. Мед. нук~.— М., 1991.

Глава 8.

ФИБРОМИАЛГИЯ И ДРУГИЕ МИАЛГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

(Г.Р. Табеева)

8.1. Фибромиалгия

Одной из наиболее ярких моделей хронической боли является фибромиалгия (ФМ). Диффузная мышечная боль — основное клиническое проявление этого феномена. Являясь хроническим заболеванием, текущим десятилетиями, она представляет собой одну из частых причин длительной нетрудоспособности, ущерб от которой оценивается миллионами долларов в странах Северной Америки и Европы. Это заболевание значительно снижает качество жизни пациентов: 30% больных отказываются от обычной трудовой деятельности, а 15% становятся дезадаптированы в повседневной жизни (White К. et al., 1996).

Фибромиалгия известна более 150 лет, когда при описании мышечно-скелетных болей впервые стали употреблять понятия болевых точек и триггерных зон. В 1904 г. W. R. Covers впервые вводит понятие «фиброзит», подчеркивая, что в основе имеющегося симптомокомплекса лежат воспалительные изменения. В последующем для характеристики подобного рода болей стали употреблять термины: миофибриллоз, нейроостеофиброз, миозит, фибромиозит, вегетомиозит, мышечный ревматизм, ревматизм мягких тканей. Все упомянутые феномены рассматривались в кругу ревматологических заболеваний.

Концепция фибромиалгии приобрела значительный интерес в последние два десятилетия. Этот этап охарактеризовался большим количеством публикаций по данному вопросу, где отражалась эволюция взглядов на природу ФМ от признания ведущей роли воспалительных, иммунных изменений до рассмотрения ее как психогенного заболевания. С этого момента заболевание стали обозначать фибромиалгией.

Клиническая самостоятельность ФМ дискутируется (Buchwald D. et al., 1994). Существование большого количества возможных факторов, сопутствующих ФМ, предполагало выделение наряду с первичной ФМ вторичного ее варианта, как проявления какого-либо страдания. Однако большинство авторов рассматривает ФМ как первичное заболевание либо как сопутствующую патологию, подчеркивая наличие у нее собственных патофизиологических механизмов развития. Не редким считается развитие ФМ у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, болезнью Бехтерева, ревматической пролимиалгией, что усугубляет клинические проявления мышечных болей. Однако успешное лечение кортикостероидами подобных пациентов не избавляет их от болевого синдрома.

Эпидемиология. ФМ относится к частой форме патологии — 2—6% в популяции (Wolfe F. et al., 1995). В силу сложившихся традиций больные ФМ в наибольшей степени представлены в ревматологической практике, где они занимают третье место среди всех обращений. В неврологической клинике заболевание встречается также часто. Тем не менее диагноз ФМ устанавливают крайне редко вследствие многообразия и неоднородности взглядов и представлений на синдром и его клинические проявления. Такие больные оцениваются неврологами чаще всего в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями — панические атаки, мигрени, головные боли напряжения, миофасциальные боли и др.

Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако преобладают пациенты в возрасте 25—45 лет, чаще женского пола - 80-90% (Wolfe F. et al., 1995).

Клиническая картина. Фибромиалгию можно определить как неревматическую несуставную диффузную (распространенную) симметричную боль, носящую хронический характер и сопровождающуюся скованностью, депрессией, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек.

Течение заболевания стационарное. Симптомы ФМ тянутся годами и десятилетиями, подвергаясь незначительным колебаниям под воздействием определенных факторов. Длительные проспективные исследования (Kennedy M. et al., 1996) показывают, что у около половины больных заболевание протекает с положительной динамикой в отношении основных симптомов, при этом 75% пациентов ФМ продолжают постоянный прием той или иной терапии.

Основу клинических проявлений ФМ составляет боль, которая присутствует у 100% больных. Именно боль в сочетании со скованностью является основным поводом обращения к врачам, в основном ревматологам. Одновременно боль является причиной резкой дезадаптации больных. Интенсивность болевых ощущений может достигать крайней степени, когда для их описания используется термин «фиброзитный шторм». В целом же боль носит монотонный характер — в 60% она постоянная. Боль при ФМ имеет очерченную характеристику, она генерализована и симметрична. Болезненные ощущения при этом могут иметь разнообразные оттенки: с акцентом на суставные боли (частые жалобы на припухлость одного или нескольких суставов, распирание, ограничение движений), на боли осевого скелета (чаще в области шеи и нижней части спины), на мышечные боли (генерализованная мышечная боль) или боли в периферических отделах конечностей. Характерен для больных феномен «боль везде» — если пациент предъявляет жалобы лишь на локальные боли, то при активном расспросе практически всегда удается выявить генерализованную боль. В целом же для больных ФМ характерна диссоциация между степенью переживания боли и субъективной оценкой ее уровня, когда любое раздражение, включая тактильное, воспринимается как боль. Нередко у этих людей боль может возникать при причесывании, написании письма, при стирке белья и т.д.

Факторами, провоцирующими болевые ощущения, являются: физическое переутомление, эмоциональные переживания, длительное позное перенапряжение, пребывание в неподвижном состоянии, а также холод и влажность. Боли облегчаются под воздействием тепла, массажа, после отдыха, чередующегося с кратковременными периодами физической активности.

Помимо боли характерным для ФМ является феномен утренней скованности, который встречается в 90% случаев. Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые нечеткие границы, вовлекает в основном мышечную систему и не распространяется на суставы, что отличает эту скованность от таковой при ревматоидном артрите. Длительность ее — от нескольких минут до нескольких часов. Чтобы избавиться от этого ощущения, больные часто применяют тепло, физические упражнения. Нередки у пациентов ФМ субъективные ощущения распирания и уплотнения тканей, наиболее часто отмечаемые в кистях и в области коленных и голеностопных суставов.

Особое место в общей картине клинических проявлений ФМ занимает роль депрессивных расстройств не столько в силу практической облигатности депрессии (у 96% больных), сколько в результате резкого снижения качества жизни больных ФМ, зависящего от выраженности депрессивных нарушений. Если в 50% случаев депрессия при ФМ является клинически очевидной, то примерно в 46% можно говорить о маскированной, соматизированной, ларвированной депрессии (Ahles T. A. et al., 1991; Wolfe F., 1993), когда она течет под маской разнообразных соматических, вегетативных алгических расстройств. Специальные психологические тесты подтверждают эти наблюдения — для больных ФМ характерны высокие показатели по шкалам Гамильтона и MMPI с наличием так называемого «профиля хронической боли». Высокая сопряженность хронической боли и депрессии типична для ФМ в основных своих проявлениях, типе течения, откликаемости на специфические методы терапии.

Исследования 30 больных ФМ, проведенные в нашей клинике Коротковой С.Б. (1998 г.), также показали высокую сопряженность диффузных мышечных болей, с практической облигатностью депрессивных расстройств и нарушений сна. Наряду с этим больные характеризовались высокой представленностью психовегетативных нарушений и разнообразных алгических феноменов. У всех обследованных больных было обнаружено снижение болевых порогов при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса, а характер этих изменений свидетельствовал о нарушенных взаимоотношениях ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов контроля боли, что, возможно, и лежит в основе низкой толерантности к боли у этих пациентов.

В структуре наиболее ярких проявлений ФМ особое место занимают нарушения сна. Характерны частые жалобы на отсутствие удовлетворенности ночным сном, что позволило охарактеризовать сон при ФМ как «невосстановительный». Пациенты по утрам не ощущают себя отдохнувшими, поднимаются с постели с ощущением усталости. Сон больные описывают как поверхностный, беспокойный. При исследовании структуры ночного сна H. Moldofsky (1975) описал характерный для ФМ феномен редукции глубоких стадий сна с включением периодов альфа-активности в дельта-сон, который получил название «альфа-дельта сон». Хотя специфичность этого феномена для ФМ в последнее время подвергается сомнению.