Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

Полисомнографические исследования 20 больных ФМ, проведенные нашим сотрудником И.Г. Хануновым (1998 г.), выявили этот феномен у 100% больных. Одновременно было показано увеличение времени засыпания, увеличение латентного периода дельта-сна, фазы быстрого сна, уменьшение длительности дельта-сна, увеличение времени бодрствования внутри сна, увеличения активационного индекса движений, интенсивности движений во сне. Указанные нарушения имели четкую корреляцию с клиническими проявлениями в период бодрствования: интенсивностью боли, количеством болевых точек, ощущениями утренней скованности, — уровнем депрессии и другими психическими феноменами. Эти данные позволяют говорить о клинической и патофизиологической значимости указанных нарушений структуры сна.

Единственным специфическим феноменом ФМ считается наличие болевых точек, обозначаемых как «Tender Points» (TP). Существование болезненности в определенных зонах на теле больных ФМ было отмечено в самых ранних описаниях. Впервые H. Smyth предложил наличие болевых точек в качестве критерия диагностики ФМ в 1972 г. В последующем на важность выявления специфических чувствительных точек в диагностике ФМ указывали многие авторы (Croft P. et al., 1994). ТР являются главной составной частью современных критериев ФМ. Сами больные могут не знать о наличии у них этих точек, что зачастую вызывает у них крайнее удивление. ТР имеют характерные особенности: чтобы вызвать боль, достаточно легкого усилия; при пальпации можно получить ту боль, которая у больных возникает спонтанно; болевые точки расположены строго в определенных местах, т.е. имеется специфическая карта ТР.

Распределение болевых точек (ТР) при ФМ представлено на рисунке.

Максимальное количество точек неизвестно. Есть описания пациентов, где идентифицировано более 70 точек у одного человека, включая более 30 только на верхней конечности. Интересно, что количество точек выше в несколько раз у женщин по сравнению с мужчинами, а пороги боли у них ниже. У больных ФМ отмечаются более низкие пороги боли не только в зонах ТР, но и вне их. Количество болевых точек и пороги боли коррелируют с выраженностью основных клинических симптомов (White K. P. et al., 1993; Smyth H. A. et al., 1992; puttick M. et al., 1995).

• затылочная область — место прикрепления m. suboccipitalis;

• область шеи — передние отделы пространств между поперечными отростками на уровне С5 и С7;

• трапециевидная мышца — середина верхнего края т. trapezius;

• надостная мышца — место начала m. supraspinatus;

• грудино-реберное сочленение на уровне второго ребра;

• латеральный надмыщелок плеча — 2 см дистальнее;

• ягодичная область — верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;

• в медиальной жировой подушке в области коленного сустава.

Исследование ТР очень важно с диагностической точки зрения, так как согласно критериям Американского колледжа ревматологов, именно их количество определяет достоверность диагноза ФМ (11 из 18) (Wolfe К, 1994).

Само понятие «Tender Point» не следует путать с термином «Trigger Point», который используется для характеристики миофасциальных болевых синдромов (МФС) (понятие «Trigger» обозначает запускающий болевой паттерн). Некоторые характерные феномены, разграничивающие эти синдромы, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнение клинических проявлений ФМ и МФС

Признак ФМ МФС Соотношение мужчин и женщин 1:10 1:1 Распространенность боли Диффузная Локальная Болевой паттерн Не характерно Характерно Течение заболевания Хроническое Острое Характер боли Хронический Острый «Симптом прыжка» Отсутствует Присутствует Наличие болезненных мышечных уплотнений Не характерно Характерно Гиперчувствительность кожи Присутствует Отсутствует Локальное терапевтическое воздействие Не эффективно Эффективно Симметричность Всегда двусторонность Как правило, односторонность Болевые пороги Снижены в ТР и вне болевой зоны Снижены только в болевой зоне Уровень боли по ВАШ Не выше 50% Выше 50% Вегетативные проявления Полисистемные, чаще пароксизмальные Локальные Нарушения сна В 98% Не характерны Депрессия В 96% Не характерна

Подобные попытки разграничения ФМ и МФС не всегда практически оправданы, поскольку клинические наблюдения за этими больными демонстрируют общность целого ряда клинических проявлений — роль позных нагрузок и физической травмы и т.д. Понятно, что МФС легче формируется у пациентов со сниженной толерантностью к боли. Соотношения ФМ и МФС являются спорным вопросом. По этому поводу существуют разные точки зрения (Bohr Т., 1996; Simons D. G., 1996): от жесткого разграничения до признания одного клиническим вариантом другого. В этом смысле понятие ФМ, по-видимому, шире и включает в себя множество алгических, психических, вегетативных и других проявлений. Наряду с описанными наиболее характерными клиническими синдромами у больных ФМ отмечается целый симптомокомплекс разнообразных соматических, психических и других нарушений, который в целом приводит к резкой дезадаптации и снижает качество жизни этих больных.

Весьма характерно для ФМ присутствие разнообразных алгических феноменов самой разной локализации. Наиболее часты жалобы на головные боли (головные боли напряжения, мигрени, цервикогенные боли), абдоминалгии, кардиалгии, боли в конечностях, туннельные невропатии (синдром запястного канала, нередко носящий симметричный характер). Следует отметить не только разнообразную локализацию, но и интенсивность болевых ощущений, что может служить поводом для хирургического вмешательства. Больные ФМ наиболее часто подвергаются абдоминальным, гинекологическим и даже ортопедическим операциям. При этом, как правило, после подобных вмешательств редко наблюдается полное исчезновение клинических симптомов. С другой стороны, у больных ФМ существует диссоциация между интенсивностью боли и степенью субъективного переживания — уровень боли по ВАШ не превышает 50%. Пациенты ФМ отличаются разнообразными, в основном полисистемными, вегетативными нарушениями. У них в несколько раз чаще, чем в популяции, наблюдаются панические атаки, гипервентиляционный синдром, липотимии и др. Основные клинические феномены ФМ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Представленность основных клинических синдромов ФМ

Клинические синдромы % при ФМ % в популяции Панические атаки 59 3 Гипервентиляционный синдром 56 7 Мигрень 22 3-20 Головная боль напряжения 66 32-60 Синдром раздраженного кишечника 53 30 Синдром Рейно 30 17 Обмороки 21 8-10 Кардиалгии 17 3 Абдомиалгии 20 2 Туннельные невропатии 12 1

Приведенные цифры показывают значительную представленность алгических и психовегетативных расстройств при ФМ. Следует особо подчеркнуть их клиническую сопряженность, так как у каждого отдельного пациента можно всегда обнаружить целый комплекс упомянутых нарушений, что затрудняет выделение «собственно фибромиалгических» феноменов.