Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда «боль в животе» является сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного.

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых. Боль интенсивная, диффузная, но может иногда локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей — от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: наличие связи абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при доплерографии (особенно во время пароксизма).

Боли в животе могут быть проявлением простого парциального припадка с вегетативно-висцеральными проявлениями или проявлением вегетативно-висцеральной ауры. При этом характерно распространение болей и неприятных ощущений, иногда в сочетании с тошнотой, от живота вверх к голове, после чего наступает выключение сознания и (или) появляются различные парциальные нарушения или разворачивается генерализованный приступ. Отмечено, что абдоминальные боли при эпилепсии более характерны для локализации очагов в правом полушарии, что подчеркивает его особую роль в формировании алгических и вегетативных проявлений.

Диагностическими критериями абдоминальных болей эпилептической природы являются пароксизмальность и кратковременность (секунды, минуты) приступа на фоне других проявлений эпилепсии: выраженные аффективно-вегетативные проявления, наличие в самом приступе ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа, специфические изменения на ЭЭГ.

Важной чертой болей при тетании является их периодический, спазматический и болезненный, крампиальный (от англ, cramp — судорога, спазм) характер. Боли могут проявляться как пароксизмально, так и перманентно. В последнем случае больные жалуются на «колики», ощущение сокращения, сжатия, спазмов в животе. В диагностике тетанической природы абдоминалгий имеют значение: выявление парестезии и мышечно-тонических феноменов в конечностях (крампи, феномен руки акушера, педальные или сочетанные карпопедальные спазмы); симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Труссо—Бонсдорфа); ЭМГ изменения (дуплеты, триплеты при проведении ишемической пробы с гипервентиляцией) при исследовании мышц в первом межпальцевом промежутке; гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия (Молдовану И.В., Яхно Н.Н., 1985).

Идентичные по характеру боли встречаются также и при гипервентиляционном синдроме, для которого тетанические нарушения (повышенная нервно-мышечная возбудимость) являются достаточно характерными (Вейн A. M., Молдовану И.В., 1988).

Патогенез абдоминальных болей при тетании обусловлен повышенной нервно-мышечной возбудимостью, связанной с возникновением мышечных сокращений и спазмов в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре, нарушением минерального баланса, выраженной вегетативной дисфункцией. При гипервентиляционном синдроме наряду с вышеуказанными сдвигами важное значение имеет ряд психологических характеристик аффективного и когнитивного плана.

В 1948 г. E. M. Reiman описал 6 случаев заболевания, которому он дал название «периодическая болезнь». Заболевание характеризуется периодически возникающими приступами острых болей в животе и суставах, сопровождающихся подъемом температуры до высоких цифр (40—42°С). Подобные состояния длятся несколько дней, после чего исчезают, но через некоторое время вновь возникают (отсюда термин «периодическая»). Пароксизмы болей напоминают картину «острого живота». Отмечаются тошнота, рвота, понос; пальпация обнаруживает резкое напряжение мышц передней стенки живота, резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга. С учетом того, что боль в животе, помимо лихорадки, сопровождается также повышением СОЭ и лейкоцитозом, нередко эти больные подвергаются оперативным вмешательствам, а часть из них и повторным. У таких пациентов описан феномен «географического живота», характеризующегося наличием на животе многочисленных послеоперационных рубцов (Гращенков Н.И., Вейн A. M., Соловьева А.Д., 1964).

Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако чаще всего она проявляется у представителей определенных этнических групп, главным образом у жителей региона Средиземного моря (евреи, арабы, армяне).

Патогенез этой болезни и в наши дни до конца не ясен. Предполагают, что в ее основе лежит полисерозит, где ведущим механизмом является периодическое нарушение проницаемости сосудистой стенки. Неблагоприятный прогноз при периодической болезни обусловлен развитием у этих пациентов вторичного амилоидоза почек, хронической почечной недостаточности и синдрома периферической вегетативной недостаточности.

Порфирии — большая группа заболеваний различной этиологии, в основе которых лежит нарушение обмена порфиринов. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов заболевания является перемежающаяся порфирия. Ведущий признак указанной формы болезни — абдоминальный синдром: периодически возникающая коликообразная боль в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К боли могут присоединиться рвота, запор и реже диарея. Патогномоничным является вьщеление мочи красного цвета (симптом «бургундского вина»), интенсивность которого зависит от выраженности заболевания. Отмечено, что употребление барбитуратов (в качестве снотворных средств) провоцирует у этих больных обострение заболевания, что проявляется появлением мочи красного цвета. Специальный анализ выявляет положительную реакцию на порфобилиноген в кале и уропорфирин в моче. По мере прогрессирования болезни присоединяются признаки поражения и нервной системы (полиневропатии, радикулопатии).

Боли в животе могут возникнуть вследствие дегенеративных изменений в позвоночнике, спондилеза, туберкулеза, опухолей или травм позвоночника. Возникновение болей в животе реализуется через вегетативно-иррититивные, корешковые, висцеромоторные, миофасциальные механизмы. Миофасциальные синдромы живота (поражение прямой и косых абдоминальных мышц) могут формироваться не только на фоне вертеброгенной патологии, но также и в результате длительного мышечного напряжения (спорт — гребля), травмы брюшной стенки и других невертеброгенных причин. Важными характеристиками подобных болей являются связь с движением туловища, изменением внутрибрюшного давления, ограничением движений, чаще характеризуется односторонней локализацией и сочетанием с болью в пояснице и спине перманентного характера. При миофасциальных болях выявляют болезненные при пальпации мышцы, триггерные точки. Следует отметить, что корешковые синдромы на грудном уровне позвоночника встречаются редко, и поэтому абдоминалгии корешкового характера довольно редки.

Нередко при болях в животе или грудной клетке врачи пользуются термином «межреберная невралгия». Однако следует заметить, что под маской этого термина чаще всего выступают миофасциальные, корешковые боли или постгерпетическая невралгия. Межреберную невралгию, как самостоятельную нозоологическую форму, в настоящее время не выделяют.

В неврологической практике в настоящее время наиболее часто боли в животе могут встречаться при сухотке спинного мозга. При этом заболевании они проявляются так называемыми «табетическими кризами» — отличающихся внезапностью возникновения, острыми, схваткообразными, «рвущими» по характеру болями, быстро достигающими максимальной выраженности. Боль чаще локализуется в эпигастрии, но может иррадиировать в левое подреберье или же в область поясницы. Периодически усиливаясь, рассматриваемая боль может сохраняться в течение нескольких дней. Возможны сочетания с нарушениями функций ЖКТ. Для диагностики важны серологические исследования и анализ неврологической симптоматики.