Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

Следует подчеркнуть, что абдоминалгий, которые мы рассмотрим далее, имеют, как правило, полифакторную этиологию и патогенез, главными звеньями которых выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания. Часто в литературе подобные боли обозначаются расплывчатым термином «неорганические».

Рассматриваемым абдоминальным болям посвящено немало работ. В Российском центре вегетативной патологии были проведены специальные исследования пациентов с болями в животе «неорганического» характера (Яхно Н.Н., Шкроб Е.О., 1991). Следует сразу отметить, что достаточно часто встречались пациенты, неоправданно лечившиеся по поводу различных предполагаемых заболеваний внутренних органов брюшной полости, диагноз которым был поставлен на основании выраженных субъективных ощущений, практически не подтвержденных результатами дополнительных исследований. Было показано, что абдоминальные боли у пациентов с так называемыми соляритами, ганглионевритами обычно тесно связаны с расстройствами аффективной сферы, перенесенными эмоциональными стрессами или нарушениями вегетативной регуляции, а не с инфекционным поражением вегетативных сплетений и узлов. Соматический генез болей у этих больных при тщательнейшем обследовании был исключен. Тем самым была убедительно доказана определенная «мифологичность» таких диагнозов, как солярит, соляралгия, соляропатия и т.д., до недавнего времени достаточно популярных (Вейн A. M. и др., 1991). Клинический феноменологический анализ абдоминалгий, проведенный в этой работе, позволил разделить их на три группы: абдоминальная мигрень, абдоминалгий тетанического гипервентиляционного характера и психогенные абдоминалгий. Кстати, большинство больных с «соляритами» оказались в группе психогенных абдоминалгий.

Рассмотрим следующие варианты абдоминальных болей:

1. Абдоминалгий психогенной природы (абдоминалгий, в патогенезе которых преобладают психогенные механизмы).

2. Абдоминалгий при психических заболеваниях.

3. Абдоминальная мигрень.

4. Абдоминалгий при эпилепсии.

5. Абдоминалгий при тетании.

6. Абдоминалгий при периодической болезни.

7. Абдоминалгий при порфирии.

8. Абдоминалгий вертеброгенной и мышечной природы.

9. Абдоминалгий при некоторых органических заболеваниях нервной системы.

10. Абдоминалгий при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии.

На основании вышеуказанных критериев для психогенной боли любой локализации и собственных данных были разработаны специальные ведущие и дополнительные критерии психогенных абдоминальных болей (Шкроб Е.О., 1991; Молдовану И.В., 1998). По мнению указанных авторов, ведущими критериями являются:

1. Боли в животе без органических изменений внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли.

2. Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:

а) определенная временная связь между объективными дистрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;

б) связь между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;

в) наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли: наличие в анамнезе в окружении больного абдоминалгий (модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, выявление психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т.д.

3. Абдоминальные боли не являются признаком психического эндогенного заболевания.

К дополнительным критериям были отнесены:

1. Необычность клинических проявлений и течения абдоминальных болей и их несхожесть с известными соматическими страданиями.

2. Изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.).

3. Присутствие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность»).

4. Выявление у больного эмоционально-личностных расстройств.

5. Диссоциация между выраженностью боли и поведением больного.

6. Определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств.

7. Выраженный психовегетативный синдром и склонность к пароксизмальному течению.

Необходимо выделить несколько аспектов, касающихся предложенных критериев.

Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что дистресс, переживания могут выявить или обострить соматическое страдание, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных причин болезни, требуются умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. В этой связи важно также уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых дистрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные авторами дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как не требуют целенаправленного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в).

Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативного криза — достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника. Показано, что абдоминалгии у женщин, страдающих депрессией, являются более неблагоприятными с точки зрения прогноза лечения и длительности болезни (Muris J. W., 1996).

Патогенез психогенных абдоминалгий связан с формированием сложного комплекса патологических цереброабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными, эндокринными и гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной интрацептивной перцепции. Сказанное приводит к нарастанию тревоги, которая в дальнейшем еще больше усиливает вегетативную дисфункцию.

Среди пациентов психиатрических клиник, жалующихся на боль, абдоминалгия занимает третье место. Существуют различные описания подобных болей. Их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие особенности проявления заболевания, как отсутствие связи между болью и топографией органов, изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания «окраски» болей («кусающие», «выкручивает», «печет» и т.д.). Обычно отмечают также и диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением, аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических нарушений. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных сенесто-ипохондрические и депрессивные нарушения эндогенного происхождения, при которых абдоминальные боли являются лишь частью проявлений клинической картины заболевания (Risser W. L. et al, 1987).

Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда «боль в животе» является сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного.

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых. Боль интенсивная, диффузная, но может иногда локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей — от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: наличие связи абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при доплерографии (особенно во время пароксизма).