Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Рис. 107 в. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Наложение П-образных швов для подшивании второй капроновой сетки.
(рисунок отсутствует)
Рис. 107 г. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Окончательное «укрепление второй капроновой сетки.
При оперативных вмешательствах по поводу больших послеоперационных грыж у пожилых противопоказаны длительные травматические реконструктивные операции. У этих больных полезно как минимальное вмешательство сделать невправимую грыжу вправимой в такой степени, чтобы дать больному возможность носить не очень громоздкий бандаж. В таких случаях целесообразно после экономного иссечения рубцов пришить аллопластический лоскут к краям дефекта и к рубцово-измененным тканям и закончить такую относительно простую операцию в короткий срок и при непродолжительном наркозе.
О судьбе аллопластического трансплантата и роли его в процессах регенерации
Какова судьба имплантированного в ткани реципиента лоскута или сетки из синтетических материалов либо тантала? Какую роль играет этот имплантат в процессах восстановления дефекта в тканях и, наконец, в какой степени надежно закрытие большого дефекта в стенке живота аллопластическими материалами? Этим вопросам был посвящен ряд экспериментальных работ и многочисленные клинические наблюдения[33].
Авторы подчеркивают (и это очень важно), что для успеха пластики следует избегать контакта танталовой сетки с подкожной клетчаткой. О том же говорят и наши наблюдения при имплантации капроновой сетки.
Экспериментальными работами С. Я. Долецкого (1957), Е. В. Серовой, А. Я. Фищенко (1962) доказано, что капрон в организме животного постепенно рассасывается и заменяется соединительной тканью. Лавсан и тефлон вживают в ткани (В. М. Буянов, Д. П. Чухриенко).
Примерно такие же результаты получили И. С. Василенко и С.Н. Мухоедова в опытах с поролоном, предложенным в 1958 г. В. П. Радушкевичем. Авторы экспериментального исследования (94 опыта) отмечают, что и при незначительном нагноении прорастание имплантата грануляционной, а затем волокнистой тканью проходит с резким замедлением.
А. П. Ковешников поставил опыт на 205 кроликах. Экспериментальная модель послеоперационной грыжи создавалась путем иссечения мышечно-апоневротического лоскута на передней стенке живота. Образованный дефект закрывался капроновой сеткой, пришитой к его краям. Срок наблюдений превышал 2 года. В разные сроки после операции исследовались взятые препараты, что дало возможность проследить судьбу трансплантата и его роль в развитии процессов регенерации. Тщательно поставленные опыты дали автору возможность сделать следующие выводы, имеющие большое практическое значение.
Макроскопическое исследование. Спустя месяц сетка была окутана тонким слоем плотной соединительной ткани, образующим тонкую пластинку, в толще которой находилась прочно замурованная сетка. К 9—12-му месяцу соединительнотканная пластинка достигала толщины 1,5—2,5—3 мм. Края дефекта были плотно сращены с образованной на месте дефекта пластинкой. Нити капроновой сетки были истончены. К 18—24-месячному сроку от сетки оставались только узлы[34].
Микроскопическое исследование. Реакция тканей на капрон носит пролиферативный характер и к месячному сроку после трансплантации почти полностью стихает. Каждое волоконце капрона постепенно окружается зрелой грубоволокнистой соединительной тканью, бедной клеточными элементами. Рассасывание нитей капрона начинается с 9-го месяца; по истечении 2 лет капроновая сетка полностью рассасывается, а на месте ее остается плотная соединительнотканная пластинка, прочно закрывающая дефект в брюшной стенке. Опыты А. П. Ковешникова показали, что капроновая сетка, закрывая временно дефект брюшной стенки на протяжении 10—12 месяцев, создает благоприятные условия для образования плотной соединительной ткани, для прочного закрытия дефекта в стенке живота.
Д. П. Чухриенко провел интересные наблюдения в эксперименте и клинике над отечественным синтетическим материалом — лавсаном. Опыты на собаках и белых крысах показали закономерность образования прочной соединительной ткани в области полимера-имплантата, идентичную во многом данным эксперимента с капроновой тканью с той, однако, разницей, что лавсан не рассасывается, а надежно «вживает» в организм животного. Указанная работа Д. П. Чухриенко иллюстрирована весьма показательными микрофото.
Выборе способа (аллопластического материала)
Различные пластические материалы все шире входят в практику пластической хирургии. По виду аллопластического материала нередко называют и способ операции (капроновая пластика, perlonnetzplastik, nylonnetzplastik и т. д.).
В. А. Жмур и В. М. Буянов при послеоперационных и рецидивных паховых грыжах пользовались капроном, нейлоном, пластинами из поливинилалкоголя. Молони (Moloney) применял нейлон (штопку из нейлоновых нитей), Штигер (Stiegert)—перлон. Д. П. Чухриенко при операциях по поводу послеоперационных грыж с успехом использовал лавсан у 56 больных. М. В. Шеляховский для закрытия грыжевых ворот при обширных вентральных грыжах с успехом пользовался перфорированными пластинками из фторопласта— 4 толщиной в 0,25 мм (1955).
Немалое значение имеет и способ применения синтетических материалов. Н. 3. Монаков предпочитает капрон в виде сеток, плетенных сетевым узлом. Ашер, Коген и Лоури применяют вязаную узловую сетку из полиэтилена (мар-лекс). В. М. Буянов и С. И. Беликов (клиника, руководимая А. Н. Бакулевым) рекомендуют для закрытия дефекта в стенке живота пользоваться плетеной сеткой из тефлона;[35] такие сетки укладываются без складок, плотно прилегают к тканям, свободно растягиваются во всех направлениях, что обеспечивает нужное умеренное натяжение аллоимплантата. С. Gtti и J. Bucciareli (1962) при больших поясничных грыжах применяли для пластического закрытия грыжевых ворот двойную сетку из нейлона, помещая одну из них под края дефекта, а другую над ним.
Кунц, наиболее видный американский герниолог, после нескольких неудач с применением «протеза из марлекса» (полиэтилена) предпочитает сетку из танталовой тонкой проволоки. Танталовую сетку применяет также Джонс (Johns), но в сочетании с аутопластикой; он ее пришивает поверх пластически закрытого дефекта с использованием рубцовой ткани.
Танталовую сетку для пластического закрытия дефекта брюшной стенки применяют многие зарубежные хирурги. Однако сетка нередко ломается, и спустя несколько месяцев можно прощупать фрагменты ее.
Эрвальд и Ригер (Erwald, Rieger) у 8 из 10 больных наблюдали фрагментацию сетки, что не отразилось на результатах операции. Фрагментацию сетки из тантала наблюдал также и Кунц. На результатах операции ломкость сетки обычно не сказывается, так как она успевает прорасти плотной соединительной тканью и рецидивы послеоперационных грыж бывают не чаще, чем при применении мягких сеток из синтетических тканей.
Осложнения при аллопластике и их профилактика
Пластический материал лучше помещать между слоями сшиваемых тканей; следует избегать имплантировать сетку под кожей; Волстейнхолм и др. (Wolstenholme a. oth.) правы, отмечая довольно частое образование в этих случаях скоплений серозной жидкости. При обширных хирургических вмешательствах, широкой сепаровке тканей повреждается много лимфатических, мелких кровеносных сосудов и при наличии складок на имплантированной сетке, свободных пространств между слоями сшитых тканей и особенно между подкожной клетчаткой и имплантатом эти серомы долго держатся, образуя длительно сецернирующие свищи. У тучных больных такое осложнение встречается особенно часто.
В. М. Буянов и СИ. Беликов сообщают о серомах при вшивании многослойных синтетических сеток. Случай стойкого скопления серозно-кровянистой жидкости с последующим образованием свищей наблюдали и мы после имплантации двухслойной сетки (капрон) при большой вентральной грыже. Очевидно, между слоями сетки остается полость, где скопляется серозно-геморрагическая жидкость.
Волстейнхолм (Wolstenholme) наблюдал серомы при пластике дакроном, а Шутемейер и Штигерт (W. Schuttemeyer, К. Stiegert) — при пользовании перлоном. Дело, очевидно, не в имплантате, а в самой хирургической технике, в тщательности проведения часто сложной реконструктивной операции. Серомы могут вторично инфицироваться и тогда течение осложняется нагноением, при котором дело может ограничиться отхождением отдельных ниток (жилок из сетки), а в редких случаях приходится удалять и весь имплантат (В. А. Левенец). Но обычно, как отмечают Б. В. Петровский, Н. 3. Монаков, Волстейнхолм, Мишо (Michaut), синтетические материалы стойки к инфекции, и даже при умеренном нагноении редко происходит отторжение имплантата.
