Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Рис. 103. Реконструкция брюшной стенки по Тропполи.
Рис. 104. Проведение ослабляющих разрезов на брюшной стенке, облегчающих наложение швов на обширный дефект (A. Koontz).
Сторонники кожной пластики по Рену — Соколову считают этот метод лучшим для закрытия дефектов брюшной стенки, так как лоскут из собственно кожи хорошо вживает и трансформируется в прочную, васкуляризованную соединительнотканную пластину.
Пластика требует для успешного исхода правильных показаний (операция не ранее 1—2 лет после первой операции, осложнившейся гнойным воспалением), тщательной подготовки и дефекта и донорского участка. Лоскут чаще всего берется с бедра, по его наружной или наружно-передней поверхности (рис. 105, а). В некоторых случаях при хорошем состоянии кожи в окружности дефекта можно произвести пластику расщепленным лоскутом на ножке. Удалять эпидермис следует до очерчивания лоскута специальным или ампутационным ножом при натяжении кожи. Глубина удаления эпидермоидного слоя определяется характерной беловатой сетчатой stratum reticulsum собственно кожи. Оставлять островки эпидермиса не следует, ибо из них могут образоваться впоследствии эпидермальные кисты. Снимание поверхностного слоя идет ровнее и быстрее, если придерживаться правила всегда делать сечение скальпелем по белесоватой полоске, получающейся при оттягивании эпидермиса на границе между ним и подлежащим ретикулярным слоем.
Величина лоскута определяется размерами дефекта брюшной стенки. Лоскут собственно кожи берут после завершения первого этапа операции — отсепаровки тканей на брюшной стенке и определения величины дефекта, подлежащего пластическому закрытию. Затем лоскут на бедре очерчивают острым скальпелем, трансплантируют и пришивают к краям дефекта при сильном натяжении. Рен (рис. 105, б, в) подчеркивает, что лоскут при имплантации должен быть натянут, как кожа на барабане. Свенсон и Гаркинс (Swensn, Harkins) показали в эксперименте, что именно при таком натяжении оставшиеся, возможно, на лоскуте потовые и сальные железы атрофируются без образования кист. Операция завершается швами на подкожную клетчатку и кожу с последующим введением тонких дренажей в углы раны.
Для успешности пересадки и профилактики инфекции необходимо тщательное соблюдение асептики, хорошая подготовка донорского участка. Для этого больной получает до операции в течение 3—4 дней теплую ванну. Накануне операции производят тщательное бритье донорского участка и закрывают его асептической повязкой или же повязкой с 40 % алкоголем (Рен). Непосредственно перед операцией кожу тщательно моют, обрабатывают эфиром и спиртом.
За несколько дней до операции больному назначают сульфаниламидные препараты или антибиотики.
Операция требует хирургической техники, отработанной во всех деталях; при определении показаний к такой операции хирург должен тщательно взвесить свой опыт. Не следует расширять показания к этому методу при очень больших послеоперационных грыжах с многополостными мешками. В этих случаях возникает необходимость в сложных реконструктивных операциях, где применяются сложные методы ауто— и аллопластики. Такие операции бывают продолжительными и проводятся под общим современным обезболиванием. Для снятия эпидермального слоя применяют обычный дерматом Пэджета или Колокольцева. Однако обычные дерматомы годны лишь для взятия эпидермального слоя для поверхностной кожной пластики. Принцип применения этих дерматомов основан на кожном клее, который фиксирует гладкую сухую поверхность кожи к аппарату, срезающему эпидермальную пластинку специальной бритвой. Для взятия глубжележащего лоскута, собственно кожи, Свенсон и др. пользовались дерматомами собственной конструкции.
Рис. 105. Кожная пластика но Рену.
Электродерматомы новейшей конструкции дают возможность с одного и того же участка брать два или три расщепленных лоскута. После взятия электродерматомом лоскута собственно кожи можно прикрыть образовавшийся дефект ее на донорском участке первым эпидермальным лоскутом. Электродерматом значительно упростил технику взятия расщепленных лоскутов и будет содействовать более широкому применению кожной пластики при операциях послеоперационных грыж. Такую пластику можно назвать электродерматомной пластикой (the dermatom-flap method).
Аллопластический метод
«Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден».
БИЛЬРОТ[31]В последние годы в хирургической литературе отводится много места применению новых аллопластических материалов во всех областях пластической хирургии, а также при восстановительных операциях на брюшной стенке.
Введение в практику современных синтетических материалов (полимеров) заставляет пересмотреть и показания к операции в смысле их расширения, и методы пластического закрытия больших дефектов брюшной стенки, и саму технику операции при послеоперационных грыжах. Внесение в операцию как пластического компонента сеток из синтетической ткани или металлических (танталовых), хорошо вживающих в ткани организма, делает операцию менее продолжительной, менее травматичной и тем самым менее опасной и, что весьма существенно, расширяет наши возможности в деле избавления больных от пожизненного ношения громоздких бандажей, а нередко и возвращает таких больных к трудовой деятельности.
Аллопластика может быть применена и как самодовлеющий, основной метод для закрытия изъяна в тканях и в сочетании с аутопластикой как способ устранения чрезмерного напряжения сшиваемых тканей. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический материал (капроновая сетка) может быть использован как каркас, на котором как бы монтируются сохранившиеся в области дефекта и его окружности мышечно-апоневротические элементы. Такая «мозаика» может служить основой для образования новой плотной фиброзной ткани, прорастающей стенку и впоследствии прочно закрывающей грыжевые ворота.
По частоте образования послеоперационных грыж одно из первых мест занимает операция осложненного (деструктивного) аппендицита.
Больная С, 54 лет, в 1956 г. оперирована по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. Послеоперационное течение было тяжелым, перенесла релапаротомию, тампонаду брюшной полости. В 1958 г. появилось все увеличивающееся выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1959 г. поступила в стационар с диагнозом послеоперационной невправимой грыжи.
Операция под местным обезболиванием. Разрез над грыжевым выпячиванием с иссечением рубца. Частью острым, частью тупым путем выделен из рубцово-измененных тканей многокамерный грыжевой мешок, расслаивающий слои стенки живота. Содержимое мешка— пряди сальника и петли тонких кишок. Сращенные со стенкой грыжевого мешка участки сальника резецированы на значительном участке. Грыжевые ворота размером примерно 10x3 см отсепаро-ваны; закрыть их обычным путем не представлялось возможным, мобилизованные края дефекта с трудом стягивались толстыми шелковыми нитями. Имплантирована капроновая сетка, уложенная на брюшину (ушитый грыжевой мешок) под края дефекта и пришита по окружности при умеренном натяжении. Края изъяна в стенке живота заметно сблизились. Тщательный гемостаз. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж. Повязка. Гладкое послеоперационное течение. Спустя 2 года рецидива нет. Больная вернулась к прежней работе.
Метод аллопластики почти незаменим при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани почти не дифференцируются и закрыть дефект бывает буквально нечем, а ношение бандажа не дает облегчения, не избавляет от болей и нарушения функций внутренних органов.
Больная С, 47 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические сильные боли в животе, усиливающиеся при ходьбе и работе, диспепсические явления, задержку стула, а временами и расстройство мочеиспускания. Жалобы свои больная связывает с наличием большой рецидивной послеоперационной грыжи в нижнем отделе живота. В 1941 г. больная была оперирована по поводу кисты левого яичника. Вскоре после операции появилось выпячивание в области операции, которое быстро увеличивалось. В 1948 г. перенесла операцию по поводу внематочной беременности и закрытие одновременно дефекта брюшной стенки после первой операции. В 1958 г. после поднятия тяжести вновь появилось больших размеров грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. С этого времени больная лишена возможности работать. При осмотре между пупком и лобком по растянутому, неправильной формы рубцу пальпируется большой дефект по средней линии размером приблизительно 14x8 см. Над лобком расположен второй, небольшой, окаймленный плотным рубцом дефект в апоневрозе, поперечно расположенный. При вертикальном положении появляется неправильной формы большое выпячивание, над ним при перкуссии тимпанический звук. Пальпация причиняет боль. Диагноз: рецидивная послеоперационная срединная грыжа брюшной стенки. Операция под местным обезболиванием. Иссечен послеоперационный рубец и обнажен значительный дефект брюшной стенки, замещенный неравномерным слоем рубцовой ткани. Все слои стенки живота по средней линии вплоть до брюшины представляют собой гомогенную рубцовую субстанцию, в которой отдельные топографические элементы не дифференцируются. После иссечения рубцовой ткани выявился большой дефект брюшной стенки размером примерно 14 х 8 см, сблизить края грыжевых ворот не представлялось возможным. Была использована рубцово измененная соединительная ткань заднего листка апоневроза, которая соединена над предварительно вскрытой и затем сшитой брюшиной отдельными узловатыми шелковыми швами. Затем ушиты кетгутовыми швами разволокненные мышечные пучки (прямые мышцы живота). На сшитые таким путем ткани уложена капроновая сетка и фиксирована к краям хорошо выраженного уплотненного апоневроза ситуационными швами. Затем наложен второй ряд узловатых швов на продольную складку капроновой пластинки и края дефекта таким образом, что получилось умеренное натяжение трансплантата, причем края дефекта заметно сблизились. Над трансплантатом соединены сохранившиеся рубцово измененные ткани и фиксированы дополнительно по краям П-образными швами к капроновой сетке. Тщательный гемостаз. Введены тонкие дренажи. Наложены швы на кожу. Гладкое послеоперационное течение. Отсутствие рецидива в течение 3 лег.
