Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Больная С, 47 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические сильные боли в животе, усиливающиеся при ходьбе и работе, диспепсические явления, задержку стула, а временами и расстройство мочеиспускания. Жалобы свои больная связывает с наличием большой рецидивной послеоперационной грыжи в нижнем отделе живота. В 1941 г. больная была оперирована по поводу кисты левого яичника. Вскоре после операции появилось выпячивание в области операции, которое быстро увеличивалось. В 1948 г. перенесла операцию по поводу внематочной беременности и закрытие одновременно дефекта брюшной стенки после первой операции. В 1958 г. после поднятия тяжести вновь появилось больших размеров грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. С этого времени больная лишена возможности работать. При осмотре между пупком и лобком по растянутому, неправильной формы рубцу пальпируется большой дефект по средней линии размером приблизительно 14x8 см. Над лобком расположен второй, небольшой, окаймленный плотным рубцом дефект в апоневрозе, поперечно расположенный. При вертикальном положении появляется неправильной формы большое выпячивание, над ним при перкуссии тимпанический звук. Пальпация причиняет боль. Диагноз: рецидивная послеоперационная срединная грыжа брюшной стенки. Операция под местным обезболиванием. Иссечен послеоперационный рубец и обнажен значительный дефект брюшной стенки, замещенный неравномерным слоем рубцовой ткани. Все слои стенки живота по средней линии вплоть до брюшины представляют собой гомогенную рубцовую субстанцию, в которой отдельные топографические элементы не дифференцируются. После иссечения рубцовой ткани выявился большой дефект брюшной стенки размером примерно 14 х 8 см, сблизить края грыжевых ворот не представлялось возможным. Была использована рубцово измененная соединительная ткань заднего листка апоневроза, которая соединена над предварительно вскрытой и затем сшитой брюшиной отдельными узловатыми шелковыми швами. Затем ушиты кетгутовыми швами разволокненные мышечные пучки (прямые мышцы живота). На сшитые таким путем ткани уложена капроновая сетка и фиксирована к краям хорошо выраженного уплотненного апоневроза ситуационными швами. Затем наложен второй ряд узловатых швов на продольную складку капроновой пластинки и края дефекта таким образом, что получилось умеренное натяжение трансплантата, причем края дефекта заметно сблизились. Над трансплантатом соединены сохранившиеся рубцово измененные ткани и фиксированы дополнительно по краям П-образными швами к капроновой сетке. Тщательный гемостаз. Введены тонкие дренажи. Наложены швы на кожу. Гладкое послеоперационное течение. Отсутствие рецидива в течение 3 лег.
Грыжи брюшной стенки после операций по поводу осложненного аппендицита достигают иногда огромной величины. Закрытие дефекта в стенке живота может в таких случаях представить значительные трудности, и техника аллопластического закрытия бывает довольно сложной.
Больной С, 62 лет, в апреле I960 г. перенес операцию по поводу флегмонозного аппендицита, завершенную тампонадой и дренированием брюшной полости (рис. 106, а, б). Послеоперационное течение осложнилось обширным нагноением, пневмонией. Рана закрылась спустя 6 недель. Через полгода появилось большое выпячивание в области операции. По поводу послеоперационной грыжи был оперирован, но спустя короткое время наступил рецидив. Выпячивание увеличивалось. Больной носит бандаж. В июне 1962 г. грыжа стала невправимой, начали беспокоить боли.
Рис. 106. а — вентральная грыжа после аппендэктомии у мужчины 62 лет; б — тот же больной после пластической операции.
Объективно: больной — тучный мужчина, высокого роста, вес 102 кг. Послеоперационный рубец длиной 20 см. Грыжевое выпячивание размером 20 Xl5 Xl см, вправляется с трудом. На рентгеноскопии в грыжевом мешке обнаружены петли тонкой и сигмовидной кишок. Операция под эфирно-кислородным наркозом. Из рубцово-измененных тканей с трудом выделены края грыжевого дефекта (16x10 см). Петля тонкой кишки сращена со стенкой грыжевого мешка. Спайки разделены. Грыжевой мешок ушит (рис. 107 а). Произведена пластика путем подшивания двух листков капроновой сетки к краям дефекта передней брюшной стенки (рис. 107, б, в, г)[32]. Над верхним листком капрона зашита подкожная клетчатка. Рана зажила первичным натяжением, однако к 20-му дню на месте небольшой серомы образовался инфильтрат и усилилось выделение серозной жидкости из углов раны. Спустя 6 недель после операции больной был выписан для амбулаторного лечения. Через месяц поступил повторно по поводу продолжающегося выделения серозно-слизистой жидкости. Лишь спустя 4 месяца после операции отделяемое прекратилось после повторного извлечения нитей капрона из образовавшихся свищей. Рецидива грыжи нет. Закрытие прочное.
Рис. 107 а. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Первый этап: ушивание грыжевого мешка, шов на брюшину.
Рис. 107 б. Операция по поводу большой послеоперационной грыжи с закрытием дефекта двойной капроновой сеткой. Второй этап: укрепление первой капроновой сетки.
Большие трудности могут встретиться при обширных рецидивных послеоперационных грыжах, когда приходится прибегать к более сложным комбинированным способам пластического закрытия дефекта, исходя из сложившейся по ходу операции обстановки.
Больная Н., 54 лет, поступила по поводу огромной послеоперационной рецидивной грыжи с жалобами на постоянные боли в животе, запор, огромное выпячивание, мешающее ходить, носить одежду. По словам больной, «бандаж не держит». В 13-летнем возрасте перенесла операцию ущемленной правосторонней паховой (?) грыжи. В 1953 и 1955 гг. — безуспешные операции в связи с рецидивами грыжи. В 1959 г. — операция по поводу гнойного аппендицита; слепая кишка и отросток были обнаружены в грыжевом мешке рецидивировавшей паховой грыжи (скользящая?). В правой паховой области в положении стоя видно огромное грыжевое выпячивание размером 25x15x15 см, свисающее вниз в виде мешка. Контуры выпячивания неровны, кожа истончена и пигментирована. Нижняя граница грыжевого выпячивания располагается на бедре, кожа которого сдвинута вниз и кнутри в виде большой складки. В горизонтальном положении грыжа не вправляется. Через истонченные покровы пальпируются заполняющие грыжевой мешок петли тонких кишок, которые невозможно отделить от стенки грыжевого мешка, но свободно перемещающиеся внутри его. В процессе подготовки к операции в течение 2 недель больная лежала с грузом (мешок с песком) по 4 часа утром и вечером. При этом постепенно ликвидировались боли, всегда возникавшие раньше при попытке вправить содержимое в брюшную полость, нормализовался стул, улучшилось общее состояние, грыжа к концу этого периода уже вправлялась полностью, оставляя большую складку истонченной кожи; вправление выпячивания не давало каких-либо осложнений со стороны сердечной деятельности и органов дыхания или неприятных ощущений.
Операция под поверхностным интубационным эфирно-кислородным наркозом с мышечными релаксантами. Эллипсовидный разрез кожи с иссечением большого участка истонченной кожи вместе с рубцами. Непосредственно под кожей располагается многокамерный грыжевой мешок, заполненный кишечными петлями. По вскрытии грыжевого мешка обнаружена картина спаечного процесса с фиксацией отдельных петель в полостях мешка. Произведено разделение спаек и погружение петель в брюшную полость, после чего иссечена большая часть огромного кожистого грыжевого мешка, стенка которого представляет собой рубцово-измененную обезличенную ткань. Отсеченный грыжевой мешок погружен в раствор пенициллина в новокаине. Края брюшины после отсечения грыжевого мешка ушиты непрерывным кетгутовым швом. Выявился дефект брюшной стенки размером 10 х12 см. Грыжевые ворота отсепарова-ны до видимо неизмененных тканей. Обнажилось позадибрюшинное пространство, клетчатка таза; видны подвздошная артерия и вена, клетчатка и сосуды прикрыты лоскутом иссеченного грыжевого мешка. Сблизить края дефекта в мышечно-апоневротическом слое невозможно. Имплантирована капроновая сетка, которая фиксирована П-образными швами по краям дефекта в мышечно-апоневротической ткани, а внизу — к лонной кости через специально проделанные в ней отверстия. Сетка присыпана порошком пенициллина и стрептомицина. Поверх капроновой сетки уложен второй лоскут грыжевого мешка, который отдельными швами фиксирован к краям дефекта, а по своей поверхности пришит к капроновой пластинке. Наложены швы: кетгутом на подкожную клетчатку, шелковые на кожу. В углы раны введены два тонких длинных дренажа, удаленные на 2-й и 3-й день. Гладкое послеоперационное течение. После выписки из стационара рекомендовано ношение легкого мягкого бандажа в течение 3—4 месяцев. Спустя год состояние хорошее, рецидива нет.
