А. Полин - Медицинская психология. Полный курс.

здоровье как «состояние полного благополучия – физического,

душевного и социального».

Личностный подход в психотерапии

Личностный подход в психотерапии характеризуется

следующими направлениями:

1) необходимость знания личности больного, особенностей ее

развития, а также причин и характера нарушений с целью повышения

эффективности психотерапевтических методов воздействий;

2) ориентирование любых психотерапевтических методов прежде

всего на личностные особенности;

3) тщательное отслеживание личностных изменений в процессе

психотерапевтического воздействия.

Первые два направления применяются при использовании практически

всех психотерапевтических методов. Третий необходим при

использовании тех психотерапевтических методов, которые направлены

на личностные изменения.

1. Изучение личности пациента. Для осуществления правильного

психотерапевтического подхода необходимо знание объекта

воздействия, которым является личность больного со своими

закономерностями развития и функционирования в конкретных,

сложившихся условиях окружающей среды. Детальному изучению

подлежат особенности личностного эмоционального реагирования,

мотивации поведения и их трансформация во время патологического

процесса. Данная информация необходима как в целях проведения

дифференциальной диагностики, так и для назначения соответствующей

терапии – использования психотерапевтических и психокоррекционных

мероприятий в сочетании с лечебно-профилактической работой для

соматических больных. Необходимо дифференцировать преморбидные

особенности личности и изменения ее под воздействием болезни. Столь

же важно определить, насколько большую роль играет психологический

компонент в развитии конкретной патологии. Его роль может

варьироваться от решающей в генезе невротических расстройств, более

или менее существенной в развитии разнообразных психосоматических

расстройств, до вторичной, характеризующей психологическую реакцию

конкретного индивидуума с исходными особенностями личности на

текущее заболевание.

На примере невроза можно рассмотреть трансформацию личностных

особенностей. Личностные образования подразделяют на первичные,

вторичные и третичные. Первичные зависят в основном от темперамента.

Вторичные характеризуются отношениями, значимыми для пациента, и

их нарушениями. Третичные являются усилением этих черт. В случае

неблагоприятного, затяжного течения невроза или при невротическом

развитии личности их усиление может достигать степени

характерологических акцентуаций и психопатических особенностей,

которые будут определять адаптационные способности человека и стиль

его поведения. Первичные, вторичные и третичные характеристики

личности следует выделять и в структуре личностных нарушений при

других нервнопсихических и психосоматических заболеваниях.

Подразделение личностных образований на первичные, вторичные и

третичные необходимо для правильного выбора психотерапевтической

тактики.

Так, при первичных личностных расстройствах основная и главная

роль отводится биологическим методам лечения, иногда их может

оказаться достаточно. При наличии вторичных личностных нарушений

показано проведение личностно-ориентированной психотерапии. В

случае возникновения третичных личностных расстройств,

проявляющихся в сфере поведения, необходимо проводить личностно-

ориентированную психотерапию и органически включать в нее

разнообразные варианты поведенческого тренинга. Из вышесказанного

следует, что наиболее содержательный и индивидуализированный

характер психотерапия может приобрести только при учете особенностей

личностных нарушений разного уровня.

2. Ориентирование любых психотерапевтических методов на

личностные особенности. При любом психотерапевтическом воздействии

должны быть учтены личностные особенности пациента, характер его

личностных нарушений, анамнестические сведения о жизни и

заболевании, специфика его поведения и особенности эмоционального

реагирования.

Например, при выборе между гипнозом, внушением в состоянии

бодрствования и косвенным внушением необходимо ориентироваться на

внушаемость пациента, податливость гипнозу, степень личностных

изменений, связанных с данным заболеванием, отношение больного к

своему заболеванию и предлагаемым методам лечения, особенности

личности больного.

3. Отслеживание личностных изменений в процессе

психотерапевтического воздействия. Любое психотерапевтическое

воздействие подразумевает в результате лечения уменьшение или

исчезновение патологической симптоматики, а также в обязательном

порядке достижение позитивных изменений личности.

Психоаналитическое направление в психотерапии

Основоположником данного направления является З. Фрейд.

Психологическая концепция основана на психодинамическом подходе,

заключающемся в рассмотрении человеческой психики с точки зрения

динамики процессов, борьбы и взаимодействия конфликтов, отражения

их на поведении человека. Бессознательные психические процессы в

психоанализе рассматриваются как основные движущие силы, влияющие

на поведение и функционирование человеческой личности в целом. К

ним относятся инстинкты, первичные, врожденные, влечения,

биологические потребности. По мнению Фрейда, это не врожденные

рефлексы, а мотивационные силы личности. Целью реализации

инстинкта является угнетение или полное устранение возбуждения,

возникшего в результате биологической потребности организма;

реализация происходит путем изменения поведения. Фрейд подразделял

инстинкты на две группы: жизненные инстинкты, направленные на

самосохранение в результате поддержания жизненно значимых

процессов (удовлетворение пищевой и половой потребности); инстинкты

смерти, имеющие направленность вне себя или внутрь себя, носящие

разрушительный характер (ненависть, агрессия, суицидальное

поведение, садизм, мазохизм). Энергия инстинктов жизни называется

либидо.

Фрейдом были предложены две модели личности.

Топографическая модель в психической жизни человека выделяет три

уровня: сознание, т. е. то, что человек осознает в данный момент;

предсознательное, т. е. то, что в данный момент не осознается, но легко

можно добиться осознания; бессознательное – то, что не осознается в

данный момент и не может быть осознано самостоятельно без

приложения больших усилий.

Структурная модель состоит из трех структур: ид («оно»), эго («я»),

супер-эго («сверх-я»). Ид действует в бессознательном, включает

инстинкты и первичные потребности, функционирует согласно принципу

удовольствия, игнорирует социальные нормы, правила и запреты. Под

эго понимается разум, который контролирует инстинкты, его функции

распространяются на все уровни сознания. Супер-эго также

функционирует на всех уровнях сознания, его можно рассматривать как

совесть или идеальное «я», морально-этический аспект личности, его

формирование происходит в процессе воспитания и социализации

человека.

Итак, ид требует немедленной реализации желаний, не соотнося их с

реальными возможностями, супер-эго препятствует реализации желаний

и подавляет их, эго способствует реализации требований ид, но после

соотнесения их с реальностью. Тревога активизирует защитные

механизмы и возникает при определенном уровне напряжения, как бы

сигнализирует о надвигающейся опасности. Напряжение возникает при

чрезмерном давлении на эго. Задачи защитных механизмов –

предохранение эго от тревоги, недопущение осознания инстинктивных

импульсов. Если скорректировать уровень тревоги не удается вследствие

того, что механизмы защиты направлены не на преобразование

конфликта, а на вытеснение его в область бессознательного, возможно

развитие невротического состояния.

Классификация неврозов, которую предложил Фрейд, включает в себя

заболевания, в возникновении и развитии которых психологический

фактор играет существенную или решающую роль (психоневроз,

травматический невроз, невроз характера, невроз органа). Причиной

возникновения невроза в психоанализе является невротический