Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

4. Поражение глаз:

■ обычно двустороннее;

■ проявляется через несколько лет после развития слизисто-кожных симптомов;

■ часто прогрессирует;

■ имеет рецидивирующее течение.

Какие будут жалобы у пациента:

■ затуманивание, постепенное или внезапное снижение зрения;

■ покраснение глаза;

■ боли в глазу или области орбиты;

■ светобоязнь, слезотечение.

Что увидит офтальмолог:

■ ирит, иридоциклит;

■ хориоретинит;

■ гипопион;

■ кровоизлияния в сетчатку;

■ отек диска, атрофия зрительного нерва;

■ клетки в стекловидном теле при исследовании щелевой лампой;

■ васкулит сетчатки.

5. Тест патергии:

■ в области предплечья в четырех точках делается укол стерильной иглой;

■ через 24–48 часов на месте укола возникает папула или пустула до двух миллиметров в диаметре, исчезающая через три-четыре дня;

■ этот феномен – результат неспецифической гиперреактивности. Соединительная ткань так агрессивно реагирует на минимальный стимул – в данном случае на укол.

6. Желудочно-кишечный тракт:

■ его поражение ассоциируется с высокой смертностью!!!

■ боль в животе, тошнота, рвота;

■ диарея и желудочно-кишечное кровотечение;

■ поражение вен – флебит. Как следствие – воспаление слизистой, формирование язв;

■ поражение мезентериальных артерий, в результате – ишемия и инфаркт кишечника.

7. Поражение сосудов:

■ венозные и артериальные тромбозы любой локализации, рецидивирующие без лечения в первый год после появления;

■ артериальные аневризмы, хоть и бессимптомные, но являются причиной летальных исходов в случае разрыва.

8. Суставы:

■ артрит без деформаций и анкилозов;

■ утренняя скованность у 30 % пациентов;

■ симметричный артрит крупных суставов нижних конечностей;

■ чаще вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные суставы.

9. Поражение легких:

■ тромбоз или ТЭЛА (тромбоэмболия) легочной артерии;

■ реже – легочные инфильтраты (пневмонит);

■ плеврит – воспаление оболочек вокруг легких;

■ основное проявление – гемофтиз (ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ), может быть фатальным.

10. Мышцы:

■ боли в мышцах;

■ слабость;

■ локальное уплотнение мышц, их отек.

11. Психические расстройства:

■ хронические расстройства тревожно-депрессивного спектра;

■ стрессовые расстройства;

■ когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания).

12. Поражение сердца:

■ перикардит;

■ тромбоз предсердий или желудочков;

■ нарушение ритма;

■ инфаркт миокарда.

В силу разнообразия клинических проявлений больные могут длительное время наблюдаться врачами других специальностей (не ревматологами), что ведет к поздней диагностике:

■ стоматологом – при поражении слизистых ротовой полости;

■ дерматологом – при поражении кожи;

■ офтальмологом – при поражении глаз;

■ гинекологом и урологом – при поражении половых органов;

■ невропатологом – при выявлении неврологических симптомов;

■ гастроэнтерологом – при поражении желудочно-кишечного тракта;

■ проктологом – при наличии признаков кишечного кровотечения.

Вот такая болезнь караванов и песков… Загадочная и неуловимая. Только тот, кто знает все ее проявления и хитрости, может ее распознать. Иначе будет бродить несчастный страдающий человек – от врача к врачу, из кабинета в кабинет. Годами.

История 24

Турецкий верноподданный

На краешке больничной койки сидит молодой парень, на вид подросток.

Сидит съежившись. Даже сгорбившись. Смотрит в пол.

«Восемнадцать есть», – машинально думаю про себя. Моложе пациентов наша больница не принимает.

Светлые вихры торчат в разные стороны. Голубые глаза опасливо бегают: с меня на стену и себе на руки. Руки сжаты в замок, пальцы переплетены. Максимально закрытая поза.

Рядом мама. Тоже испуганная. Тоже закрытая.

– Здравствуйте, Сергей и… – перевожу взгляд на маму.

– Наталья Пална, я мама Сереженьки. – Мама суетливо вскакивает со стула.

– Наталья Павловна, присаживайтесь. И я присяду. Давайте я сначала расспрошу Сережу. А вы потом добавите, что мы пропустили. Хорошо?

Сережа поднимает на меня глаза. Вздыхает. Щурится.

– Сережа, я ваш доктор, Елена Александровна. Расскажите, что вас сюда привело. Жалуйтесь.

Молчит. Сопит.

И я молчу. Жду.

– Я не знаю, зачем я здесь. У меня ничего не болит. Сейчас не болит, – коротко и отрывисто бросает Сергей в меня эти фразы. Как будто я успела уже чем-то его обидеть.

Отрицание проблемы – частая штука среди новеньких. Легче спрятаться от проблемы, чем поверить в нее. Пока не знаешь проблему по имени, все еще можно верить, что ее нет. Что само пройдет.

– Сережа, вы щуритесь. Что с глазами?

– В палате слишком яркий свет. Бьет по глазам.

За окном ноябрь. Даже на солнечном юге ноябрь слякотный и сумрачный. Вот и сейчас солнца за окном нет. Пациент сидит спиной к окнам. Выходит… у Сережи светобоязнь.

– У окулиста были? – спрашиваю маму и пациента.

– Да, когда краснели глаза. Нам сказали: конъюнктивит. Мы капали какие-то капли… – торопливо вступает мама.

– Они не помогли. Глазам все равно больно смотреть на свет. Никто не помог. Никто не сможет помочь! – Он срывается на крик и с вызовом смотрит на меня, сжимая свои худые длинные пальцы в кулаки.

«Никто не предупреждал меня, что на моей работе на меня будут кричать», – думаю я про себя. Я знала, что будет сложно. Я знала, что будет ответственно. Но… никто не говорил, что нужно будет принять на себя чужую боль. Контейнировать. Заставить поверить – мне. Поверить – в меня.

– Никто не предупреждал меня, что на работе на меня будут кричать, – я говорю это вслух.

Кажется, никто не ожидал этого. Я сама, честно говоря. Вырвалось.

– И-и-извините.

– А с чем еще вам не могли помочь?

– Во рту всякая хрень творится, – исподлобья рассматривает меня пациент.

– А если поточнее?

– Да вот. – Он открывает рот и отводит щеку в сторону. Там язвочки. Как будто выбитые дыроколом дырочки в слизистой. И на нёбе.

– Давно они у вас?

– С Нового года примерно.

«То есть почти год», – отмечаю я в блокнотике.

– То приходят, то уходят. Следов от них не остается, – скороговоркой говорит Сережа.

«Отстань уже от меня», – читается в его взгляде весьма красноречиво.

– Мне нужно осмотреть вас целиком. Раздевайтесь.

– Мам, выйди, – рычит исподлобья Сергей на мать.

Раздевается до трусов. Во время осмотра замечаю следы на запястьях. Нехорошие такие следы.

Новый пациент неумело прячет от меня свои руки. Еще больше сутулится. На спине единичная гнойничковая сыпь.

– Давно высыпания?

– Да не знаю, я же спину не вижу…

– А на ягодицах гнойнички?

– Да это наши криворукие делали уколы… Оставили память после себя, – ворчит Сережа.

Опрос длился минут сорок. Мальчика прислали к нам с направительным диагнозом: волчанка.

Этот диагноз – просто притча во языцех. Если что-то странное и непонятное, ставь волчанку и отправляй к ревматологу. Авось угадаешь.

Почему так повелось?

Волчанка действительно может начинаться по двум десяткам разных сценариев. Она мастерица принимать облик других заболеваний. Собственно, об этом мы говорили главой раньше.

Но в этот раз волчанка не получалась. Пазл не складывался.

Кусочки мозаики – жалобы, и анализы, и дополнительные методы исследования – не подходили под направительный диагноз.

Ну что ж, никто не обещал мне, что будет легко.

Иду в ординаторскую, додумываю по пути, докручиваю мысли.