Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Несмотря на возраст, в двадцать пять лет у молодой женщины было трое детей. Подумаешь, температура.
– Соседка, Мадина, дала попить травок – отеки прошли. А температура… Температура росла.
Девочка кивает.
– Мадина, да, да, – улыбается, показывает на ноги. – Трави, трави. Чай.
Красивые такие ноги. Отеков нет. Высыпаний нет.
Несмотря на громкие заявления, толком обследований не было. Кровь, целых пять штук разных биохимических анализов. УЗИ брюшной полости.
И везде норма нормой.
Что ж, будем начинать сначала. И начнем мы с простого.
Слушаем легкие. Пальпируем живот.
– Я вас прошу измерять температуру утром, перед обедом и перед ночным сном. Записывайте на листочек.
– Елена Александеровна, у меня память хорошая, я запомню.
– Записывайте, пожалуйста. Мне так удобнее отслеживать реакцию на лечение.
В ординаторской устраиваю себе мозговой штурм. Пишу список первоочередных анализов, УЗИ и рентгенов, которые могут ответить на вопрос: почему четвертый месяц подряд температурит молодая женщина?
Чем лечить заболевание, которое ты не знаешь в лицо? Ничем.
В таких случаях мы действуем четко. Лечим симптоматическим. То есть решаем проблемы по мере их поступления. Есть симптом – реагируем на него.
В нашем послужном списке главный симптом – высокая температура. Поэтому при повышении температуры используем жаропонижающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Или парацетамол.
Как показал опыт домашнего лечения в Дагестане, парацетамол толком не снижал температуру, и хватало его часа на четыре.
Когда выяснили, какими дозами парацетамола пользовались, выяснилось, что дозы были ничтожно малы. Не удивительно, что работали не так, как ожидалось.
Взяла себе на заметку. При следующем повышении температуры попробовать правильно подобранные дозы. По весу.
Повод не заставил себя долго ждать.
– Елен Санна, там новенькой плохо, очень плохо, – принесла неблагую весть медсестра.
О как, полчаса без присмотра, и вот оно…
Ночнушка молодой женщины была насквозь мокрая от пота. Дыхание тяжелое. Она пылала.
– Сорок и два. На нашем градуснике. Проверяла лично, – коротко доложила постовая медсестра.
– Джаннат, Джанночка. – Рахмат растерянно гладил жену по голове.
«Вот и повод опробовать парацетамол в рабочих дозах», – думаю я про себя.
Парацетамол в стационаре есть во внутривенных формах.
Ставим капельницу.
Через полчаса температура снизилась до безопасных тридцати семи и двух.
Взята кровь экстренно, не дожидаясь утра. Цито!
Пульс-давление в норме. Живот мягкий, безболезненный. Легкие чистые. И все же… все же… Немые пневмонии тоже бывают.
Делаем снимок легких – идеальный.
Ночь прошла спокойно.
Дежурный врач после утреннего отчета начальству принес распоряжение: в кратчайшие сроки разобраться с непонятной пациенткой и принести диагноз на блюдечке. Надеюсь, это даст нам карт-бланш в скорейшем обследовании пациентки.
Но… не тут-то было.
– Лишних квот нет. Всем надо. У всех тяжелые. – Узист непреклонен.
Отменяем всех плановых пациентов – и все квоты по УЗИ отдаем ей, молодой многодетной маме из Дагестана.
Почки, брюшная полость – в норме. В перикарде – сердечной сорочке – небольшое количество жидкости. Новый симптом. Перикардит. Заносим в списочек.
Пациентка дала мне роздыху двое суток. Я даже немного расслабилась и поверила в силу целительного парацетамола в правильно подобранной дозировке. Вела себя на обходах исключительно улыбчиво, муж показывал цифры температуры.
Удивил меня. Начертил график – даты и цифры. В нашем графике был один пик. Но на третьи сутки появился новый. И снова сорок и два. Температура поднялась так же стремительно, как и в первый раз.
Та же доза парацетамола. Температура снизилась всего до тридцати восьми градусов.
Третий пик появился уже на следующий день. Парацетамол не снизил температуру. Мы вспомнили про противовоспалительный препарат.
Диклофенак. Мощный. Сбил. На двое суток.
А что же, доктор, спросите вы меня… что вы делали все эти дни?
Мы обследовали. Вдоль и поперек.
Бедная девочка – через что ей пришлось пройти… Колоноскопия, гастроскопия и даже бронхоскопия. Череда консультантов.
Исключили туберкулез. Провели онкопоиск. Я освежила свои знания по инфекционным болезням. Мы брали каплю теплой крови – искали малярию.
И не нашли.
Как и пару десятков других инфекций.
Диаскин-тест и манту.
Пара десятков онкомаркеров. КТ и МРТ всей девочки.
Гематолог долго сопротивлялся, но таки взял пункцию костного мозга. Не лейкоз.
А может, это сепсис? Мы брали посевы крови, трехкратно. А также посев мочи. И посев смывов из бронхов.
Мы даже предположили периодическую болезнь. Но в биоптатах слизистой кишки не было амилоида. И все же… Может, он еще не успел там накопиться?
Ну мало ли…
И мы рискнули – дали колхицин.
Целых двое суток без температуры. Мы аплодировали сами себе. Муж пациентки жал руку заведующему отделением.
Но… Следующим утром дежурный врач доложил о температуре сорок и три.
Ну что ж такое, а…
За десять дней – четырнадцать пиков. Последние несколько дней температура шпарила каждые десять – двенадцать часов. На все использованные препараты – нестероидные противовоспалительные, парацетамол, антибиотики, колхицин – поначалу была реакция. Но она ускользала буквально после двух-трех приемов.
А как же ревматологические диагнозы, але, док?
Мы и над ними ломали голову. Мы – это я, как лечащий доктор, заведующий и все врачи отделения.
Кроме температуры и небольшого перикардита у девочки не было ровным счетом ни-че-го.
Для того чтобы поставить диагноз системного заболевания, нужно несколько кусочков пазла.
Методом исключения мы отмели все инфекционные и онкологические варианты. Да, аутоиммунная патология вполне вероятна. Несмотря на отсутствие клинической картины.
Капнули гормоны. Маленькую дозу. Пиков температуры не было четыре дня!
Но… потом упрямый график пополз вверх. Снова.
ВИЧ, гепатиты – нет.
А, еще зашкаливала СОЭ. Скорость оседания эритроцитов. Потом буквально за две недели стала опускаться красная кровь.
Понятное дело, выраженный воспалительный процесс, которому мы не могли дать название, пожирал запасы железа.
Следующими начали снижаться лейкоциты.
Гематолог был вызван второй раз: «Вы столько антибиотиков в нее влили – они могут снижать лейкоциты. И вирусный процесс не исключен».
Исключен, много раз исключен.
В то время аутоиммунные маркеры в нашей больнице не брали. Мы договорились с лабораторией единственного учреждения в городе. Отвезли кровь. Ждать результат – неделю.
– Я на любой диагноз согласен, Александровна. Лишь бы ясность наступила. Дети по маме соскучились. Я не сплю третью ночь.
Под глазами у Рахмата залегли глубокие тени.
Сказать честно, и Александровна потеряла сон и аппетит. Чертила схемы. Вычеркивала диагнозы. А новые – писала в списки.
Температура шпарила каждые четыре часа. Мы начали пульс-терапию. Не дождавшись результатов иммунологических анализов.
Тысяча миллиграммов преднизолона закапала в вену. Кап, кап, кап. Кап.
Хоть бы, хоть бы, хоть
