Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Обследование раненого в остром периоде травматической болезни головного мозга требует проведения в строгой логической последовательности ключевых диагностических приемов в сочетании с важнейшими мероприятиями неотложной помощи.
Лечебные мероприятия при этом выполняются синхронно, по мере выявления тех или иных синдромов витальных расстройств.
1. Исследование витальных функций включает оценку дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость дыхательных путей), измерение артериального давления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления вызывает повышение артериального давления в сочетании с брадикардией. Гипотензия с другими признаками шока, как правило, не бывает обусловлена только изолированной травмой головы, поэтому следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выявлению внечерепных повреждений у таких раненых. Патологические типы дыхания и повышение температуры тела в остром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение ствола головного мозга.
2. Общехирургический осмотр – следующий этап обследования раненных в голову. В ходе осмотра прежде всего предпринимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по механизму развития важнейших внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие кровоточащих ран, клинические проявления внутриполостного кровотечения). Особое значение имеет своевременная диагностика внечерепных повреждений у раненых с взрывными поражениями, сопровождающимися расстройствами сознания.
3. Неврологическое исследование включает прежде всего оценку состояния сознания, реакции и величины зрачков, функции глазодвигательных нервов, корнеальных, глоточных рефлексов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков и их реакции является очень важным признаком при оценке состояния раненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного глаза, который теряет реакцию на свет, имеет исключительно важное значение и заставляет предположить тяжелое внутричерепное повреждение. Расширение обоих зрачков служит поздним и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную слабость одной части тела. Оценка'двигательной функции базируется на результатах проверки сухожильных рефлексов, наличия патологических рефлексов. Особое внимание должно быть обращено на оболочечные симптомы.
4. Местное исследование раны – важнейший и наиболее информативный этап диагностики проникающих черепно-мозговых ранений, однако оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой причине местный осмотр и ревизия ран головы выполняются в перевязочной диагностического отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия оправданны только при наличии показаний к неотложной операции.
Главная задача хирургического осмотра раны – подготовка операционного поля и определение очередности направления в операционную для выполнения первичной хирургической обработки. При внешнем осмотре прежде всего обращают внимание на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита или ликвора из раны является абсолютным диагностическим признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее исследование таких ран в диагностической перевязочной не проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранениями направляются в операционную.
Труднее всего решить вопрос о характере ранения при небольших дырчатых ранах, которые, как правило, бывают множественными. После обработки кожи головы антисептическими растворами приступают к исследованию таких ран. Часто визуальный контроль раны на всю ее глубину невозможен, поэтому для определения глубины раны используется метод исследования раневого канала пуговчатым зондом. Смочив конец зонда 5% раствором йода, инструмент без какого-либо усилия вводят в рану мягких тканей до упора в кость. Определяемая при этом шероховатость кости, выявление костных отломков являются критериями непроникающего, а, возможно, и проникающего ранения. При наличии повреждения кости дальнейшие попытки по исследованию ран зондом должны быть прекращены, раненые направляются в операционную для проведения исчерпывающей обработки.
5. Рентгенологическая диагностика огнестрельных ранений дополняет хирургическое и неврологическое исследования и является абсолютно необходимой. Вместе с тем следует отметить, что эффективность рентгенологических методик диагностики при современных боевых повреждениях черепа и головного мозга должна оцениваться критически. Это связано с двумя основными факторами, характеризующими современные боевые поражения: большим числом множественных ранений черепа и головного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ранениями рентгенонегативными осколками. В этих случаях необходимо не только оценивать абсолютно рентгенологические признаки – наличие патологической тени в полости черепа, но также детально анализировать косвенные рентгенологические признаки проникающего черепно-мозгового ранения.
6. Лабораторные исследования представляют собой важный резерв совершенствования диагностического комплекса. Наряду с общеклиническими показателями состояния крови, мочи, отражающими при всех травмах и ранениях степень кровопотери, выраженность инфекционно-воспалительных реакций, для боевых черепно-мозговых повреждений характерны показатели специфических изменений клеточного, иммунологического и биохимического состава крови и ликвора.
К числу наиболее простых, ранних и информативных методов получения показателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку ее внешнего вида (прозрачность, наличие патологических примесей, вязкость), величины ликворного давления, клеточного состава и содержания белка. При огнестрельных ранениях черепа и головного мозга характерно появление небольшой примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5–10 раз. Гиперальбуминоз – следствие как попадания крови в ликворные пути головного мозга, так и формирования явлений локального раневого энцефалита, в той или иной форме неизбежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с органическим повреждением мозга. Диагностическим тестом развития менингита на фоне кровоизлияния в, ликворные пути служит соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспинальной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.
Организация лечения раненных в череп и головной мозг на этапах Медицинской эвакуации
На месте ранения оказание первой медицинской помощи при повреждениях черепа и головного мозга сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические анальгетики, включенные в индивидуальную аптечку.
На этапе первой врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи заслуживают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. Этих пострадавших направляют в перевязочную полкового медицинского пункта, где принимают меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их проходимости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением на рану тугой давящей повязки, салфеток, смоченных 3% раствором пероксида водорода.
Медицинская сортировка:
1. 1-я группа – раненые с продолжающимся наружным кровотечением
2. 2-я группа – агонирующие
3. 3-я группа – все остальные, эвакуируются на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в первую очередь.
На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Медицинская сортировка раненых в большинстве случаев проводится без снятия повязки.
Выделяют следующие группы раненых:
1. 1-я группа – раненые с продолжающимся кровотечением, обильной ликвореей, с симптомами нарастающего сдавления головного мозга – нуждаются в операции по жизненным показаниям
2. 2-я группа – раненые, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях
