Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

Игорь лежал на диване. Смотрел футбол.

«Странно», – подумала Наташа. Он совсем не любитель футбола. И дивана.

– Что с ногой?

– Да вон глянь, красота…

– Ой ты господи, раздуло как. – Наташа нахмурилась.

Область лодыжки была накачана отеком, с внутренней стороны кожа лоснилась и отдавала синюшным оттенком.

– Игореш, а вдруг это тромб? Давай скорую?

Игорь был согласен на все. Даже на скорую.

Скорая приехала через час.

– Простите ребята, инфаркт, потом аритмия… зашиваемся…

Ребята заверили, что обиды не держат. Показали ногу.

Фельдшер сквозь усы посмеялся на предположение о тромбе. Кольнул укольчик. Сказал, вам бы к хирургу. И был таков.

Укольчик подействовал. Боль отпустила. Отек остался.

Игорь смог сходить в душ и пошел спать вне очереди. Обычно в это время он читал мальчишкам Нильса. На вахту заступила Наташа.

В пять утра ее разбудил Игорь. Спала она с книжкой на животе, в кровати Лешки.

– Слушай, дай обезболивающее. Опять болит.

Наташа нашла в аптечке парацетамол.

– Дай две, а?

– Игореш… Не много?

– Ну Наташа-а-а, – заныл муж.

– Ну две так две…

Наташа дошла до своей кровати и провалилась в сон, даже не укрывшись одеялом. Будильник зазвонил через час.

Так себе ночка. И день тоже. Развезла пацанов, прискакала на работу, опоздала на планерку. Отхватила. Расплакалась. Получила порцию сочувствия. Поработала без перерыва, чтобы уйти раньше и забрать мальчишек до пробок.

Дома ее ждали Игорь, диван и телевизор.

– Тебя Иван укусил, что ли? – раздраженно бросила Наташа через плечо. Игорь только вздохнул.

Иван в их семье было именем нарицательным. Символом лени и лежания на диване. Сосед через стенку. Вечно страдающий на тему «денег нет – работы нет».

Игорь молча стянул плед с ноги. Сустав по-прежнему был отечный. Игорь стянул плед с другой ноги.

– Ну а тут нормальный же, – не поняла Наталья.

– А ты на коленку посмотри.

Коленка тоже раздулась и даже была горячая на ощупь.

Наташа поняла, что долго так не выдержит. Бегать за двоих и работать тоже… За два дня она уже вымоталась.

Наташа набрала маму.

– Мам, а помнишь… Соседка тетя Света. Которая с тросточкой ходила, а потом бросила ее, забыла у тебя.

– А, «встань и иди»… – Мама рассмеялась в трубку. – Мы ее только так теперь и называем.

Это прозвище прилипло к тете Свете, когда после лечения она стала забывать привычный уже костыль – в гостях у подружек.

– Мам, попроси у нее телефон доктора по суставам. Кому-кому, зятю твоему любимому.

Было слышно, как на том конце проводу теща активно сочувствует зятю.

– Наташа, купи медвежью желчь. Она всем помогают.

– Ма-а-ам, ну попроси телефон.

Через час телефон был у Наташи. Был одиннадцатый час вечера.

Звонить неудобно. Но приближалась ночь. А боли усиливались. Наташа написала сообщение с тысячей извинений…

Мой телефон дзынькнул в двадцать два сорок пять.

Я как раз легла под бочок к сыну – в свои четыре года он засыпал только так. Чувствуя спиной, что мама лежит рядом.

Пока он засыпал, я отвечала пациентам. С предыдущего вечера скопились неотвеченные сообщения от сорока пяти контактов.

Наташин вопрос вылез верхним. Она сослалась на мою давнюю и верную пациентку и практически падала в ноги, просила о помощи.

Голеностопный и коленный суставы. Несимметричное поражение. Выраженный отек.

– Что-то было необычное накануне?

– Повышение. Стресс. Поездка на море. Кишечная инфекция.

Можно было не гадать. Реактивный артрит.

Я настрочила план действий.

В первую очередь – то, что можно принять в ближайшие полчаса. Какие анализы сдать, снимок, УЗИ…

На приеме оказалось, что папа у пациента маялся спиной с армии и к концу жизни совсем не гнулся.

На МРТ крестцово-подзвдошных сочленений я его отправила тут же. Сакроилеит. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений. Не очень хороший признак – прогностически. Артрит может со временем превратиться в спондилоартрит, к воспалению в суставах присоединится позвоночник.

К противовоспалительной терапии добавляем базисную.

Да, на полгода. И это минимум.

Да, из-за суставов.

Нет, иммунитет не убьем.

Через неделю Игорь осторожно написал мне с просьбой отменить терапию.

– Плохо переносите таблетки? – уточняю я.

– Нет. Все отлично. Просто ничего не болит.

Я вызвала пациента с супругой на прием. Проговорила еще раз, что терапия нужна. Что, несмотря на отсутствие жалоб, воспаление все еще в суставах.

Ребята сходили на УЗИ. Воспалительные изменения сохраняются, пусть и в меньшем объеме.

Наташа обещала мне, что возьмет своего мальчика под контроль. И слово сдержала.

Увиделись мы через полгода. Суставы у Игоря не болели. Однако в крестцово-подвздошном суставе были минимальные изменения.

Мы продлили сульфасалазин еще на полгода. Через год от начала терапии ввиду клинической лабораторной и рентгенологической ремиссии пациент выпросил у меня отмену всей терапии. Я не сопротивлялась.

Моя давняя пациентка Светлана «встань и иди» рассказывает, что у Игоря все отлично с суставами. Со времен этой истории прошло пять с половиной лет.

Ремиссия, господа.

Глава 21

Псориаз и артрит

Пациенты часто удивляются, когда посреди приема я спрашиваю, нет ли у них псориаза.

Отрицательно машут головой. И тогда я прошу осмотреть волосистую часть головы.

И иногда – вот сюрприз – нахожу шелушащиеся округлые бляшки.

«А, это? Ну да, шелушится. Давно. И у отца такое же. В смысле псориаз? Да-а-а?»

А бывает, ситуация обратная. У человека кожный псориаз уже лет двадцать. Начинают болеть суставы. Припухать. Спать мешают.

Но человеку и в голову не приходит связать кожный псориаз и историю с суставами.

И третья ситуация. Боли в суставах, характерные для псориатического артрита. У пациента нет кожного псориаза. Но зато есть псориаз у близкого родственника. Семейный анамнез тоже идет в расчет.

Когда мы можем думать о псориатическом артрите:

■ агрессивный артрит;

■ вовлечение нескольких групп суставов;

■ эрозии на снимке.

Вам ничего это не напоминает?

Да, очень похоже на ревматоидный артрит.

Но при этом в отличие от ревматоидного при псориатическом артрите:

■ вовлекаются и дистальные межфаланговые суставы (при ревматоидном артрите это суставы-исключения);

■ поражение часто по продолжению – на одном пальце могут быть воспалены все три сустава;

■ нет аутоиммунных маркеров ревматоидного артрита. Ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела, как правило, отрицательные;

■ поражен не только сустав, но и околосуставные структуры – связки, сухожилия, энтезы (место прикрепления сухожилия к кости).

Частые жалобы при псориатическом артрите:

■ ахиллит – воспаление пяточного сухожилия;

■ пяточно-плантарный фасциит – воспаление пяточно-подошвенной связки. Она, как парус, простирается от пяточного бугра до основания пальцев