Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
• Гестационный возраст > 35 недель да/нет.
• Апгар <6 баллов на 10-й минуте да/нет.
• Потребность во вспомогательной вентиляции на 10-й мин да/нет.
• pH пуповинной крови/постнатальный <7,0 да/нет.
• Пуповинный или постнатальный дефицит оснований > [-12] да/нет.
• Постнатальный уровень лактата крови >2,5 ммоль/л да/нет.
• Оценка по шкале «Глазго – Санкт-Петербург» <9 баллов да/нет.
• Уровень сознания: активный/угнетение/сопор/кома.
• Спонтанная активность: нормальная/снижена/отсутствие.
Положение тела: нормальная/децеребрации/декортикация.
• Тонус мышц: нормальный/гипотония/гипертония.
• Сосательный рефлекс: нормальный/слабый/отсутствует.
• Рефлекс Моро: нормальный/слабый/отсутствует.
• Зрачки: нормальные/суженные/расширенные/нет фотореакции. Частота сердечных сокращений: нормальная/брадикардия/тахикардия. Дыхание нормальное/периодическое/апноэ.
• Судороги да/нет.
• Врожденные аномалии да/нет.
• Хромосомная аномалия да/нет.
• Тяжелый ЗВУР (масса при рождении <1800 г) да/нет.
• Аноректальная аномалия да/нет.
• Подозрение на травму головы или ВЧК да/нет.
Последовательность следующих действий
1. Решение о применении лечебной гипотермии ребенку с перенесенной тяжелой сочетанной или интранатальной асфиксией принимается дежурным врачом.
2. Охлаждение должно быть начато как можно скорее, а именно в пределах 6 часов от рождения.
3. Ближайшая цель состоит в том, чтобы достичь заданной температуры в течение 1 часа.
4. Полный период охлаждения и согревания составляет 84 часа, и состоит из 2 фаз:
1) Охлаждение – в течение 72 часов от начала гипотермии.
2) Согревание – 12 часов активного постепенного согревания после завершения 72 часов охлаждения.
Важно: 84-часовой период охлаждения и согревания отсчитывается от времени начала охлаждения, а не от времени рождения.
Активная фаза охлаждения
Активная фаза охлаждения – поддержка ректальной/пищеводной температуры между 33,0 °C и 34,0 °C в течение 72 часов.
• Поместите ребенка на реанимационный столик с выключенным источником лучистого тепла.
• Не одевайте ребенка.
• Храните одноразовый подгузник открытым.
• На ректальном/пищеводном температурном датчике сделайте отметку на 10 см. Вставьте ректальный датчик на 3–5 см в прямую кишку и зафиксируйте его пластырем к верхней внутренней поверхности бедра. Или введите датчик в пищевод через рот/нос таким образом, чтобы глубина нахождения датчика в пищеводе составила 3–5 см. Датчик остается на месте в течение всего периода охлаждения.
• Установите нижнюю границу тревоги монитора для ректальной/пищеводной температуры 33,0 °C.
• Проводите полный кардиопульмональный мониторинг.
• Используйте холодные пакеты из холодильника (4–8 °C), но никогда не используйте замороженные пакеты из морозильной камеры.
• Всегда используйте холодные пакеты в хлопчатобумажных чехлах.
• Используйте холодные пакеты только в случае, если начальная ректальная/пищеводная температура более 35,0 °C.
• Возможно дополнительное применение вентилятора (только под обязательным контролем ректальной/пищеводной температуры) (табл. 3.1).
Когда ректальная/пищеводная температура станет <33,5°, убирают охлаждающие пакеты, выключают вентилятор, и если в течение 15 минут температура будет снижаться, включают источник лучистого тепла в ручном режиме и постепенно регулируют мощность нагревателя для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-
34,0 °C.
• Установите границы тревоги монитора для ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-34,0 °C.
• Если ребенок находится на ИВЛ, влажность и температура дыхательной смеси поддерживается на обычном уровне.
• Когда достигнута устойчивая гипотермия в заданном температурном диапазоне, можно подключить монитор амплитудноинтегрированной ЭЭГ.
• Охлаждение не должно быть прервано раньше, чем через 72-часовой период. Если врач решает прекратить охлаждение раньше, то причина должна быть зарегистрирована в медицинской документации.
• Вся прочая документация, уход и лечение должны соответствовать обычной практике интенсивной терапии в ОРИТН.
Предостережение: у детей, получающих противосудорожные средства
или миорелаксанты, наблюдение за температурным режимом должно быть более тщательным, так как эти дети охлаждаются гораздо быстрее.
Фаза согревания (занимает до 12 часов)
• Начинается после завершения 72 часов от момента начала охлаждения, а не 72 часов после рождения.
• Используют датчик температуры кожи и включают источник лучистого тепла в режиме сервоконтроля, если прибор был выключен. Задают источнику тепла температуру 34,0 °C.
• Повышают заданную температуру на 0,5 °C каждые 2 часа до достижения ректальной/пищеводной температуры 36,5 °C.
• Регулируют пределы тревоги ректальной/пищеводной температуры по мере того, как температура будет повышаться.
• Каждый час записывают показания температуры тела и ректальной/пищеводной температуры.
• Когда достигается нормотермия, обращают особое внимание на то, чтобы избежать нагрева ребенка выше 37 °C.
При проведении процедуры терапевтической гипотермии необходим контроль состояния ребенка, который включает в себя исследования приведенные в таблице 3.2.
Таблица 3.2 Необходимые исследования
Возможные осложнения при проведении пассивной системной гипотермии
Несмотря на то, что описанные в литературе осложнения наблюдались преимущественно при проведении активной аппаратной краниоцеребральной или системной гипотермии, следует помнить о возможности их возникновения и при пассивном охлаждении.
Возможные побочные эффекты во время проведения процедуры системной терапевтической гипотермии:
• Системная гипотензия (среднее АД <40 мм рт. ст.).
• Метаболический ацидоз.
• Судороги (клинические или ЭЭГ проявления).
• Кровоизлияние в мозг.
• Венозный тромбоз.
• Геморрагический синдром.
• Коагулопатия.
• Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100 ООО клеток в мкл).
• Сгущение крови (гематокрит > 65 %).
• Системная инфекция.
• Сердечная аритмия.
• Гипогликемия (<2,2 моль/л).
• Гипокальциемия (< 1,8 ммоль/л).
• Гипонатриемия (<130 ммоль/л).
• Повышение уровня печеночных ферментов (ACT > 200 ME; АЛТ > 100 ME).
• Нарушение функции почек.
• Необходимость начала искусственной вентиляции легких.
• Необходимость введения морфина во время вмешательства (уменьшение проявлений стресса, метаболических и гормональных реакций на переохлаждение).
При появлении вышеописанных признаков и синдромов, следует рассмотреть вопрос о прекращении проведения терапевтической гипотермии, если не установлены другие доказанные причины данных осложнений.
В этом случае их лечение проводится согласно действующим клиническим протоколам и не отличается от интенсивной терапии новорожденных без гипотермии.
Часть 4. Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев и детей
(шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)
Шкала гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) SARNAT для новорожденных
(Н.В. Sarnat, M.S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, l.l. Volpe (1994)
Умеренная ГИЭ – Sarnat I степени
• Гипервозбудимость.
• Широко открытые глаза.
• Не спит.
• Гиперестезия.
• Судороги отсутствуют.
• Клиника обычно проходит в течение <24 часов.
Тяжелая ГИЭ – Sarnat II степени
Сопор.
• Снижение тонуса мышц конечностей и/или туловища.
• Сниженные рефлексы ЧМН (зрачки/сосание/глотание).
• Возможны клинически диагностируемые судороги.
Выраженная ГИЭ – Sarnat III степени
• Кома.
• Угнетение дыхания/апноэ.
• Отсутствие реакции на раздражители (возможно сохранение спинальных рефлексов в ответ на боль).
• Плегия конечностей, атония мышц туловища (отсутствие движений).
• Угнетение или отсутствие рефлексов ЧМН (зрачки/сосание/глотание).
• Угнетение сухожильных рефлексов.
• Глубокие изменения на ЭЭГ (снижение уровня ЭЭГ сигнала ± судороги).
Часть 5. Информационное письмо для родителей
Охлаждение новорожденных детей в целях защиты мозга
Новорожденные могут страдать от последствий недостаточного кислородного снабжения мозга при рождении. Кроме того, что имеет место поражение клеток мозга в результате кислородной недостаточности, нарушения обмена веществ могут в дальнейшем прогрессировать и способствовать дальнейшему повреждению мозга. Среди детей, оставшихся жить после рождения в асфиксии, примерно 40 % имеют среднетяжелые или тяжелые повреждения мозга с такими нарушениями, как детский церебральный паралич и задержка умственного развития. В последнее время появился метод лечебной гипотермии, сущность которого заключается в охлаждении мозга, а вместе с ним и всего ребенка. Результаты проведенных международных исследований показали, что охлаждение детей с проявлениями гипоксически-ишемической энцефалопатии является безопасным методом лечения и уменьшает степень повреждения головного мозга, улучшает выживаемость и уменьшает тяжесть возможной инвалидности в будущем.
