Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, сохраняющаяся (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;

б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);

в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;

г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).

4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени).

Пассивная терапевтическая гипотермия не может быть начата при наличии критериев исключения.

Критерии исключения:

• Ребенок менее 35 недель гестации;

• Множественные пороки развития, несовместимые с жизнью и не подлежащие хирургической коррекции.

Вопрос применения у новорожденного пассивной терапевтической системной гипотермии решается совместно с родителями ребенка при условии их полного информирования. При настоянии родителей на переводе ребенка в учреждение более высокого уровня оказания помощи, вопрос решается консилиумом с учетом интересов ребенка. Транспортировка ребенка в агонирующем состоянии не является целесообразной.

Если вы считаете, что новорожденный ребенок отвечает критериям для включения его в группу охлаждения, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом ОРИТН до начала охлаждения. Если в результате обсуждения вы приняли решение о необходимости гипотермии, и ребенку в ближайшее время будет предоставлено место в ОРИТН, пожалуйста, следуйте положениям нижеследующего руководства.

Начало пассивной терапевтической гипотермии

1. Если решение принято, охлаждение должно начаться как можно раньше (в пределах первых 6 часов от рождения).

2. Дайте родителям прочитать информационное письмо, обсудите с ними преимущества охлаждения и подпишите информированное согласие на применение гипотермии.

3. Начните пассивное охлаждение.

4. Положите ребенка на реанимационный столик с выключенным источником лучистого тепла. Не используйте инкубаторы. Дети, перенесшие тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, имеют слабый температурный контроль и склонны к развитию гипертермии. Надо обратить особое внимание на то, чтобы избежать повышения температуры тела >37,0 °C, что может увеличить существующее повреждение головного мозга.

• Не одевайте ребенка.

Таблица 3.1

• Держите одноразовый подгузник открытым.

5. Осуществляйте кардиопульмональный мониторинг.

6. Если прибытие транспортной бригады ожидается более чем через 6 часов после рождения и аксиллярная температура после 1 часа пассивного охлаждения все еще >35,0 °C, начните охлаждение в соответствии с алгоритмом. Целью является достижение заданной температуры (33,0-34,0 °C) в течение 1 часа (табл. 3.1)

Используйте холодные пакеты, хранящиеся при температуре 4–8 °C. Никогда не применяйте замороженные пакеты.

7. Всегда используйте холодные пакеты в обертке из хлопчатобумажной ткани.

8. Контролируйте подмышечную температуру каждые 15 минут.

9. Если подмышечная температура снижается <33,5 °C, убирайте охлаждающие пакеты. Если в течение 15 минут температура будет продолжать снижаться, включить источник лучистого тепла в ручном режиме, постепенно регулируя мощность источника для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-34,0 °C.

10. Обеспечьте адекватное лечение недостаточности дыхания и кровообращения.

11. Если проводится ИВЛ, то влажность и температуру дыхательной смеси поддерживают на обычных значениях.

12. Вся документация, уход и лечение должны быть такими, как у любого ребенка, перенесшего тяжелую сочетанную и интранатальную асфиксию, ожидающего транспортировки в ОРИТН.

13. Переводите детей в ОРИТН как можно раньше.

14. Транспортная бригада должна использовать все необходимое оборудование, чтобы продолжить процесс охлаждения при транспортировке.

Часть 2. Руководство для транспортной бригады

Помимо охлаждения другие виды лечения выполняются в соответствии

с существующими стандартами.

Как только поступил вызов к больному, обсудите с врачом, который сделал вызов, критерии и наличие условий для охлаждения ребенка. Как только решение охлаждать ребенка принято, врач, сделавший вызов, начинает охлаждение с использованием надлежащего оборудования. Чем раньше начато охлаждение, тем лучше будет результат.

Специальное оборудование:

• четыре холодных пакета в сумке-холодильнике (4–8 °C);

• два резервных замороженных пакета в сумке-холодильнике (-18 °C);

• хлопчатобумажные чехлы для охлаждающих пакетов;

• электронный термометр или монитор с ректальным/пищеводным датчиком.

Лечение:

1. Чтобы быть эффективным, охлаждение должно начаться как можно скорее (в пределах 6 часов после рождения).

2. Посоветуйте врачу прекратить согревать ребенка и начать пассивное охлаждение, если в больнице есть такая возможность.

3. Обсудите важность пассивного охлаждения и максимально быстрого перевода в ОАИТН третьего уровня.

4. Активная фаза охлаждения:

Цель состоит в том, чтобы достичь заданной температуры (33,0-34,0 °C) в течение 1 часа.

1. Держите одноразовый подгузник открытым.

2. Применяйте холодные пакеты, если только начальная ректальная/пищеводная температура >35,0 °C.

3. Всегда используйте охлаждающие пакеты в хлопчатобумажных чехлах (табл. 3.1).

5. Вставьте ректальный/пищеводный датчик на глубину 3–5 см и зафиксируйте его пластырем. Эта глубина даст точную внутреннюю температуру.

6. Начните кардиопульмональное мониторирование.

7. Когда ректальная/пищеводная температура станет <33,5 °C, уберите охлаждающие пакеты, и если через 15 минут температура будет продолжать снижаться, включите источник лучистого тепла в ручном режиме и осторожно регулируйте мощность нагревателя для поддержания ректальной/пищеводной температуры в диапазоне 33,0-

34,0 °C.

8. Если проводится ИВЛ, влажность и температура дыхательной смеси поддерживаются на обычном уровне.

9. Охлаждение не должно быть прекращено раньше, чем через 72-часа.

10. Если врач решает прекратить охлаждение раньше, то причина должна быть зарегистрирована в медицинской документации.

Вся остальная документация, уход и лечение должны соответствовать обычной практике интенсивной терапии и транспортировки новорожденных детей.

Часть 3. Руководство для ОРИТН

Важно: ребенок должен отвечать следующим четырем критериям для включения в группу, подлежащих охлаждению.

Критерии включения

Новорожденные, подлежащие проведению системной гипотермии для защиты мозга в постасфиктическом периоде:

1. Гестационный возраст 35 недель и более.

2. Менее 6 часов после рождения.

3. Проявления перенесенной интранатальной асфиксии, подтвержденные наличием, по крайней мере, двух из следующих четырех критериев:

а) оценка по шкале Апгар менее 6 на 10-й минуте или потребность в ИВЛ, которая сохраняется (возможно, в сочетании с наружным массажем сердца) на 10-й минуте жизни;

б) любые острые проблемы, возникшие в перинатальном периоде, которые могут привести к развитию асфиксии (т. е. отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода и т. д.);

в) pH крови пуповины <7,0 или дефицит оснований [-12] ммоль/л или более;

г) если pH пуповинной крови не определялся, pH артериальной крови <7,0 или ВЕ< [-12] ммоль/л, лактат >2,5 ммоль/л в пределах 60 минут после рождения (если есть возможность определить эти показатели).

4. Оценка <9 баллов по шкале комы Глазго, модифицированной для новорожденных (шкала «Глазго – Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005 г.)

5. Проявления среднетяжелой или тяжелой неонатальной энцефалопатии (оценка по Sarnat II, III степени)

Критерии исключения:

1. Новорожденные с гестационным возрастом менее 35 недель;

2. Тяжелые пороки развития.

Схема первичной оценки состояния ребенка при отсутствии критериев исключения

Проводя скрининг ребенка для включения ее в группу охлаждения, сделайте отметки в следующем списке. Если ребенок отвечает критериям включения для охлаждения, сделайте соответствующую запись в истории болезни.

• Гестационный возраст > 35 недель да/нет.