Говард Хаггард - От знахаря до врача. История науки врачевания
В современных госпиталях все раны, которые не были инфицированы до операции, заживают «первичным натяжением». В конце операции края такой раны наглухо ушивают, и ткани быстро срастаются. Инфицированные раны заживают «вторичным натяжением». Рану оставляют открытой, заживление и рост тканей начинаются с ее дна, и ткань постепенно заполняет рану с образованием рубца. Заживление вторичным натяжением требует больше времени, чем заживление первичным натяжением, но до введения в хирургическую практику антисептики и асептики оставление раны открытой было предпочтительнее, так как кожные покровы быстро срастаются, и в глубине раны мог скопиться гной, что требовало выполнения второй операции для того, чтобы этот гной дренировать.
Профилактика инфекции по методу Земмельвейса требовала трудоемкого удаления инфекционного начала. Метод Листера представлял собой практическое приложение работ Пастера по ферментации вина. Пастер, труды которого будут подробнее рассмотрены ниже, к тому времени показал, что брожение происходит вследствие присутствия и роста мельчайших организмов и что гниение представляет собой одну из разновидностей брожения. Пастер обнаружил, что если эти микроорганизмы удалить из жидкости, где они присутствуют, то никакого брожения не происходит. Если же микроорганизмы уже присутствуют в жидкости, то их активность можно подавить нагреванием. Листер заметил, что если рана заживает без образования гноя, то в ней отсутствует гниение. Таким образом, он пришел к мысли о том, что гной образуется под действием инфекции. Листер увидел возможность практического применения результатов Пастера и решил доказать, что, останавливая рост микроорганизмов в ране, можно предотвратить раневую инфекцию. Листер хорошо понимал, что нагревание до высоких температур невозможно в живых тканях, и решил найти средство для химической антисептики. После экспериментов с рядом веществ Листер остановил свой выбор на карболовой кислоте. Она привлекла его внимание, потому что ее применяли в качестве дезодоранта для обработки сточных вод в городе Карлайле.
Первый опыт антисептики Листер провел с открытыми переломами. При открытом переломе концы сломанной кости, разрывая ткани и кожу, выступают из раны наружу. Следовательно, открытые переломы практически всегда являются инфицированными. Открытые переломы и сегодня считаются более опасными, чем закрытые, так как при первых отломки костей не нарушают целостность кожи и поэтому ткани вокруг перелома не инфицируются. Во времена Листера открытый перелом практически всегда был показанием к ампутации конечности, ибо инфицирование костных отломков и окружающих тканей почти неизбежно заканчивалось смертью. Листер заметил, что закрытые переломы не сопровождаются образованием гноя, который практически всегда образуется при открытых переломах. Переломы обоих типов образуют раны, но в одном случае рана открыта воздействию воздуха, а в другом – нет. Листер понял, что в работах Пастера содержится объяснение образования гноя в открытых ранах, ибо Пастер обнаружил, что бактерии, вызывающие брожение вина, поступают из воздуха. Листер решил попробовать дезинфицировать открытый перелом, оправдывая попытку тем, что при неудаче исход не будет хуже, чем обычно. Первая попытка выполнить антисептику была сделана в марте 1865 года, и результат оказался неудачным. Как позже писал Листер: «Опыт оказался неудачным из-за неправильного применения метода…» В августе того же года Листер повторил попытку. На этот раз он обработал края раны чистой карболовой кислотой, а перевязку сделал бинтами, пропитанными ее слабым раствором. На этот раз опыт оказался успешным – рана зажила без инфицирования.
В статье, посвященной результатам двухлетних опытов с методом антисептики, Листер писал: «Есть еще один пункт, о котором я просто не могу не упомянуть, а именно влияние внедренного метода на общее состояние здоровья больных госпиталя. До внедрения метода две большие палаты, в которых находились больные с открытыми травмами и послеоперационными ранами, отличались самой большой заболеваемостью среди всех хирургических отделений Королевского госпиталя Глазго. Вероятно, вследствие неудачного расположения этих палат они просто плохо проветривались. Я всегда испытывал стыд, составляя отчеты, так как в этих палатах была высока частота госпитальных гангрен или пиемии (заражения крови). Интересно, хотя и очень печально, что когда все или почти все койки были заняты больными с открытыми ранами и язвами, эти прискорбные осложнения случались с удручающей неизбежностью. Я дошел до того, что радовался поступлению больных с закрытыми переломами, несмотря на то что сами по себе они не представляли большого интереса ни для меня, ни для студентов. Зато эти больные уменьшали долю больных с открытыми ранами. Однако с тех пор, как мы стали в полной мере применять антисептику, а раны и абсцессы перестали наполнять воздух палат своими гнилостными испарениями, картина разительно переменилась, хотя все остальные условия остались прежними. За последние девять месяцев не было ни одного случая пиемии, госпитальной гангрены или рожистого воспаления».
Как явствует из приведенного отрывка, Листер считал, что инфекция заносится в раны из воздуха. Это допущение следует считать вполне естественным ввиду господствовавших тогда идей о «миазмах» и вредном воздействии ночного воздуха. Кроме того, такие выводы можно было сделать из работ Пастера. Листер вначале не понял, что истинным источником инфекции являются руки хирургов и инструменты. В попытках очистить воздух от заразы Листер не останавливался ни перед чем. Дошло до того, что раствор карболовой кислоты начали распылять в воздухе операционных, несмотря на ее неприятный запах и вредное воздействие на здоровье. По этой причине многие хирурги возражали против методов Листера; они ошибочно полагали, что он ввел в практику новое лекарство – карболовую кислоту, – не понимая фундаментальных механизмов его действия. Листер же продолжал совершенствовать свой метод. Он в конечном итоге отказался от распыления карболовой кислоты в воздухе и от герметичных повязок, препятствовавших доступу воздуха в рану. Антисептика медленно, но верно превращалась в асептику.
Асептические методы современной хирургии представляют собой сочетание антисептики и асептики. Все хирургические инструменты, перевязочный материал и хирургическое белье обрабатывают антисептиками. Стерильности добиваются также нагреванием. Хирурги обрабатывают руки химическими антисептиками, ими же обрабатывают кожу больного в области операционного поля. В результате операцию выполняют в асептических условиях – инфекция не попадает в рану со стерилизованных инструментов и повязок. Находящиеся в воздухе бактерии не являются причиной инфицирования ран, если не попадают в них с капельками слюны. Для профилактики попадания инфицированной слюны в рану хирурги надевают в операционной марлевые маски, закрывающие рот и нос.
Листер научил хирургов мыть руки и инструменты не только после операции, но и до нее. Когда хирурги научились это делать, медицина смогла окончательно побороть раневую инфекцию и стала возможна современная хирургия. Она перестала быть примитивным способом обработки ран. Отныне хирурги получили возможность оперировать в полостях тела, а не только на его поверхности. Стали доступны вмешательства на органах грудной клетки, живота, операции на головном мозге и суставах. До эпохи Листера аппендицит встречался так же часто, как и в наши дни, но тогда больных не оперировали и они часто умирали. Операция кесарева сечения была известна и до Листера, но для женщин она была смертельно опасна. Даже Паре, при всей его блестящей хирургической технике, не осмеливался открывать живот. Сегодня кесарево сечение – рядовая операция, спасшая жизнь великому множеству женщин.
Триумф современной хирургии можно оценить, прочитав отрывок из учебника хирургии, опубликованного в 1876 году, то есть менее пятидесяти лет назад. В то время операции на брюшной полости были еще большой редкостью. Приведенный отрывок посвящен последствиям вмешательства по поводу трубной (внематочной) беременности. Иногда случается так, что плод начинает развиваться не в матке, а в маточной трубе. Вырастая, плод разрывает стенку трубы. В результате развивается массивное кровотечение, и жизнь женщины можно спасти только немедленным хирургическим вмешательством. Вот что писали по этому поводу в 1876 году: «Самое тяжелое осложнение, каковое может иметь место при внематочной беременности, – это разрыв плодного пузыря. Он проявляется грозными симптомами и очень скоро заканчивается смертью. Согласно всеобщему мнению, это осложнение является безусловно смертельным; в любом случае мы не располагаем надежными методами борьбы с ним. Правда, в последнее время многие говорят и пишут о желательности хирургического вмешательства, но пока еще не нашлось смельчаков, которые отважились бы открыть живот в этой опасной ситуации. Ведущие авторитеты в этой области не рекомендуют оперативное вмешательство, и тот, кто все же осмелится подвергнуть женщину опасности лапаротомии, должен обладать мужеством Мак-Дауэлла и его последователей».
