Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются редко, врач должен уметь их распознавать. Это можно делать еще до появления угрожающих признаков. Иногда таких людей выдает их анамнез, содержащий сведения о многочисленных тяжбах. К сожалению, чем больше больной судился, тем более он склонен судиться вновь. Кроме того, к судебному преследованию врачей тяготеют люди, возлагающие на медицину нереалистичные надежды и неизбежно испытывающие разочарование при столкновении с относительно скромными результатами лечения. Те, кто льстят нам заверениями, что мы способны творить чудеса, должны вызывать настороженность, а не сладкие грезы. Как реагировать на их слова — вопрос сложный. Однако и здесь надо следовать совету юристов: главное — предельно четкая документация.

Больные, с которыми трудно установить в процессе лечения плодотворное сотрудничество, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас ни малейшего интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, делят на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие и хронически недовольные [9). Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения. Важно однако не перепутать с перечисленными типами совсем другую категорию трудных больных — тех, кому действительно трудно поставить диагноз из-за атипичных симптомов болезни.

Несмотря на относительную редкость перечисленных типов больных, сила их воздействия на врача может быть неадекватно велика, если тот не умеет правильно вести себя с ними. Психиатры давно знают, что их собственная реакция на больного часто позволяет понять, как того воспринимают окружающие. Настырные, вязкие или вечно недовольные люди обычно вызывают отрицательные эмоции не у одних только врачей, но и у всех окружающих.

Можно воспользоваться следующим советом: Крайне важна изначальная настороженность: что-то тут не так… Обращайте особое внимание на пациентов, чьи телефонные звонки повергают вас в отчаяние, чей приход портит настроение [10. Мысль о том, что и другие реагируют аналогичным образом, помогает врачу установить нужную эмоциональную дистанцию, найти к подобным людям эффективный подход.

Далее следует провести особого рода дифференциальную диагностику. Эта процедура должна включать анализ личности больного и поиск более определенных психиатрических категорий. Не требует ли больной слишком многого? Не оспаривает ли он вашу профессиональную компетентность или ваш авторитет? Нет ли здесь скрытого, но поддающегося диагностике психического расстройства — замаскированной депрессии или галлюцинаторно-бредового синдрома с соматическими жалобами или, возможно, скрытой лекарственной зависимости?

Что делать с такими трудными больными, если ни соматического, ни психиатрического диагноза поставить не удается? Главное — признать симптомы реально существующими, не уточняя названия болезни, иначе излишнее стремление к четкости терминологии скажется позже, когда больной утвердится во мнении, что у него болезнь N. Есть ряд приемов, облегчающих работу с указанными выше типами больных.

Настырно-требовательному больному нужно разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого конкретного требования. Предоставление возможности выбора, но одновременно твердое проведение своей линии помогают овладеть ситуацией.

В случае вязких больных рекомендуют регулярные короткие осмотры в строго установленные часы; медицинское обоснование для назначения очередного приема необязательно.

Столкнувшись с хронически недовольными, лучше всего признать, что лечение дает неутешительные результаты, разделить их пессимизм и обратить основное внимание скорее на установление хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения, которая с неизбежностью приведет к разрыву [11].

Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения с больными иногда мешают нам объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к больному можно не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной одновременно лечится у другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим. Следовательно, полезно иногда показать своего больного коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

Взаимоотношения с больным в ходе лечения — одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, понимание, уважение и сочувствие — средства, позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все больные склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для своих далеких от лечения целей, а иногда и грозят ему судебным иском. Важно также быть готовым к встрече с человеком, который вызовет у вас резкую антипатию. Бывает, что доверительные отношения с больным мешают врачу объективно оценивать ситуацию. Тем не менее значение их переоценить невозможно. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения — часто самое главное качество врача, которое побуждает людей обращаться к нему за помощью.

Как писал более полувека назад Ослер, медицина — это наука о неопределенности и искусство вероятности [12]. Вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Современные врачи все больше проникаются пониманием того, что неопределенность составляет неотъемлемую часть их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но нельзя совсем устранить. Согласно древнекитайской пословице, сомневаться неудобно, быть уверенным — смешно. Задача все возрастающей важности для врача — научиться признавать существование неопределенности и уживаться с ней. Главное здесь — умело делиться сомнениями с больным. В наше время, когда врачи принимают решения совместно с больными, они должны с ними делиться своими сомнениями.

Основное значение письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций состоит в том, что благодаря ему неопределенность из угрозы союзу между врачом и больным превращается в саму основу, на которой этот союз строится [13]. Такой союз не только служит интересам больного, но и наилучшим образом защищает врача от судебного иска. Больные, уверенные в том, что именно они приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным действием, скорее всего воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача.

Делиться сомнениями нелегко. Больные могут требовать от врача полной определенности в надежде передать ему как принятие решения, так и всю ответственность за результат. Врачи тоже не всегда с удовольствием рассказывают больным о своих сомнениях, предпочитая идти традиционным путем, т. е. отрицать неопределенность и претендовать на знание истины в последней инстанции. Или же наоборот, неопределенность может подавлять их настолько, что они откажутся от четких рекомендаций. Дело может дойти до заявлений типа: Выбор за вами, я снимаю с себя всякую ответственность.

Неопределенность — один из неприятных аспектов нашей жизни. Ни врачей, ни больных не прельщает мысль о необходимости с ней мириться и делиться сомнениями с другими. Отсюда попытки врачей справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат и часто приводят к врачебным ошибкам. Речь идет о следующем:

— избыточное обследование;

— надуманная ясность.

Врачи испытывают искушение справиться с собственной неуверенностью и вполне оправданными сомнениями путем назначения все новых и новых диагностических тестов, каждый из которых призван прояснить ситуацию. Поскольку полная ясность в принципе недостижима, теоретически можно оправдать бесконечное количество таких уточнений. Тенденция отождествлять медицину с работой следователя ведет к неверному определению приоритетных задач врача. Стремление не оставить камня на камне, расставить все точки над более уместно при расследовании загадочного убийства, чем при постановке медицинского диагноза и назначении лечения.

Столкнувшись с неопределенностью, как отдельные врачи, так и медицинская система в целом испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Мы часто изобретаем диагностические термины и названия схем лечения и даем имена тому, чего на самом деле не существует. Временами искусственная определенность полезна — когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если неизвестно время заражения сифилисом, полезно установить его с запасом: лучше перелечить сифилис, чем недолечить. Если у больного с болью в области сердца нельзя исключить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда, нужно его госпитализировать. Однако в других случаях такая искусственная определенность может завести в тупик. Называя артериальную гипертонию эссенциальной, панкреатит идиопатическим, а сепсис криптогенным, мы пытаемся скрыть собственную неуверенность относительно причин болезни. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к сорным диагностическим категориям, а те в свою очередь — к броским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз, ни однозначная схема лечения. Термины типа вирусная инфекция или синдром раздраженного кишечника скрывают больше, чем раскрывают; их употребление наделяет врача и больного ничем не обоснованной уверенностью.