Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Литература

1. Feinstein A.R. An additional basic science for clinical medicine I. The constraining fundamental paradigms.*Ù. Intern. Med. 99:393–397, 1983.

2. Thomas L. The youngest science: notes of a medicine-watcher. Toronto: Bantam, 1983.

3. Foster L.E., Lynn J. The use of physiologic measures and demographic variables to predict longevity among inpatient hospice applicants*cti. J. Hospice Care 6:31–34, 1989.

4. Strauss M.B. (ed.) Familiar medical quotations. Boston: Little, Brown, 1968.

5. l*mbert*C. Modern medical mistakes. Bloomington: Indiana University Press, p.ll, 1978.

6. Steel Ê. Latrogenic illness on a general medical service at a university hospital. JV. Engl. J. Med. 304:638–642, 1981.

7. President's commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavior research. Making health care decisions. Washington, D.C.: US Government Printing Office, pJ7-58, 1982.

8. Mazur D.J. Why the goals of informed consent are not realized. J. Gen. Intern. Med. 3:370–380, 1988.

9. Arnold R., Povar G., Howell J. The humanities, humanistic behaviors and the humane physician: a cautionary note-*nh. intern. Med. 106(2):313–318, 1987.

10. Applebaum P-S., Grisso Ò. Assessing patients' capacities to consent to treatment.*. Engl. J. Med. 319:163*-1638, 1988.

11. Eraker SA., Pouter P. How decisions are reached: physician and patient.*Ù. Intern. Med. 97:262–268, 1982.

12. Haynes B.R., Taylor D.W., Sackett D.C. (eds.) Compliance in heaithcare. Baltimore: John napkins University Press, p.4662, 1979.

13. Lipp è R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care ftnded.). NewYork: Elsevier, 1986.

14. Grahame-Smith 0.G., Aronson J.K., Oxford textbook of conical pharmacoloq and drug therapy. Oxford: Oxford University Press, 1984.

III. Другие составляющие врачебного искусства

Взаимоотношения врача и больного

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же исключительно в интересах больного поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу — врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду.

И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательные компонента современного медицинского подхода.

Доверие к врачу, — как и прежде, обязательный компонент лечебно-диагностического процесса. Однако значение слов со временем меняется. Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного [1]. Взаимоотношения врача и больного — не просто обмен сведениями; это — часть лечения. Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо — это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого лечения.

Обычно думают, что основное действие плацебо — болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением двойного слепого контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака [2]. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов:

— поддержки;

— понимания;

— уважения;

— сочувствия.

Поддержка — одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.

Столкнувшись с врачами, проводящими экспертизу трудоспособности, или состоящими в штате предприятий, или с теми, которым платят тем больше, чем меньше они делают, больные начинают относиться к любому врачу так, что тот вынужден их убеждать в своей готовности оказывать всяческую поддержку. Полезно показать такому больному, что жалобы его в данной ситуации естественны, а просьбы — законны и обоснованы. Безотлагательное оформление временной нетрудоспособности, заполнение бумаг для страховых компаний очень способствуют возникновению доверия. Полезно заверить больного, что вы хотите ему помочь во всем разобраться или, например, готовы сделать так, чтобы ему легче было бросить курить.

Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки — активизация роли больного в лечебном процессе.

Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Хирург — лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя [3]. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение несмотря на боль, энергичное участие в лечении — все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего самоизлечению, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, — от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.

Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: Я вас слышу и понимаю — или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте, Расскажите подробнее» или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь.

Нужно уметь распознавать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некоего барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивления со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что устал от людей, сующих нос в его личную жизнь.

Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого — неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: Кажется, мои советы вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело [4].

Иногда больные стараются преподнести свои жалобы в шутливой форме. Врач должен хоть как-то отреагировать на замечания типа: Следующие Олимпийские игры я, похоже, пропускаю или Теперь из дому и носа не высунешь часто тут бывает достаточно понимающей улыбки.

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека — главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: «Конечно, вам приходится много терпеть; вы слишком долго болеете, и ваше огорчение очень естественно и понятно».

Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, — активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как подкрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Если смотреть больному в глаза и сидеть с ним рядом, тот почувствует, что его уважают. Без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор значит продемонстрировать неуважение к нему.