Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Ричард К. Ригельман

Как избежать врачебных ошибок

Книга практикующих врачей

Предисловие редактора перевода

Почему мы предлагаем читателю эту книгу? Сейчас, когда так не хватает современной медицинской литературы, зачем было переводить и издавать именно ее? Постараемся объяснить.

Врачебные ошибки — неотъемлемая сторона деятельности врача, причем большинство ошибок совершается не по незнанию, а по неумению применить знания, т. е. по недомыслию. Книга учит бороться с этими ошибками, а если они все-таки произошли, признавать их и, по-возможности, исправлять, — она помогает врачу думать. Четкость мысли, которая требуется от врача, совсем не противоречит интуиции и творческому отношению к работе. Автор подверг анализу и, насколько это возможно, рационализировал интуитивный процесс принятия врачебных решений. Строгая логика суждений в сочетании с творчеством и есть то главное, чему учит эта книга.

Автор предлагает множество практических приемов для каждого этапа лечебно-диагностического процесса. Эти Приемы стимулируют самостоятельный поиск решения проблем, помогают врачу не упустить из виду важное и не «зацикливаться» на несущественном.

Все мы очень любим «правила», хотя многие из них появились, когда эффективных способов помочь больному почти не было. Иные из наших правил имеют характер чуть ли не заповедей. К сожалению, заповедь «не навреди» иногда оборачивается бездействием и нежеланием идти на разумный риск, «надо лечить не болезнь, а больного» — диагностическими ошибками и неоказанием специфических видов помощи. Медицинская наука, постоянно развиваясь, всегда обгоняет устоявшиеся стереотипы поведения врача. Схемы и правила, изложенные в настоящем руководстве, тоже, наверное, со временем устареют, но сейчас они в большой мере выражают суть современной медицины.

Помимо схем и практических приемов в книге есть сведения из области эпидемиологии и теории принятия решений. Такого рода информацию читатель найдет в главах о том, как правильно назначать и интерпретировать диагностические тесты, как относиться к результатам клинических испытаний, как подходить к оценке риска болезни, как выбрать наилучший из доступных лечебных методов. Читатель поймет, почему нужно учитывать априорную вероятность болезни перед назначением того или иного диагностического теста, узнает, как подходить к оценке множественных факторов риска и многое другое.

В той части, которая посвящена отношениям между врачом и больным, да и не только в ней, автор напоминает нам много «вечных истин», которые все мы, врачи, вроде бы знаем, но иногда забываем. Речь идет о принципах, на которых строятся эти отношения — на уважении, понимании, поддержке и сочувствии. При этом автор далек от поучающих благоглупостей типа «больной всегда прав»: он особо выделяет категории «трудных» больных и показывает, как с ними взаимодействовать.

Неожиданной может показаться степень ответственности, которую американские врачи возлагают на самого больного. Мы часто забываем, что лечим взрослых свободных людей со сложившимися взглядами и системой ценностей, которым и принадлежит право выбора.

Узнает читатель и о некоторых особенностях американской медицинской системы, которые чрезвычайно усложняют работу врача. Поначалу может удивить роль, которую играет страх перед судебным преследованием в практической деятельности американского врача. История болезни пишется для прокурора — учат наших студентов. В российских условиях (наверное, к счастью) этот прокурор обычно так и остается фигурой речи. Большинству же американских врачей в течение жизни не раз приходится держать ответ в суде, из-за чего суммы страховых взносов на случай возбуждения против них судебного иска достигают гигантских цифр.

Есть в книге разделы, посвященные экономическим основам современного здравоохранения. Эти разделы могут неприятно удивить жесткостью подхода, ориентацией на максимальную эффективность, но они позволяют увидеть некоторые особенности страховой медицины, к которой многие в нашей стране стремятся, не имея о ней ясного представления. Мы снабдили русское издание книги комментариями и примерами, разъясняющими некоторые специфические понятия привычные для западных врачей, но пока мало употребимые в нашей стране.

Автор многократно возвращает читателя к мысли о том, что полностью уберечься от врачебных ошибок нельзя, но можно свести к минимуму их количество и облегчить последствия. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. Поэтому на вопрос, кому нужна эта книга, можно с уверенностью ответить: всем практикующим врачам и, конечно, студентам-медикам всем, кто с неизбежностью совершает или будет совершать врачебные ошибки.

М. А. Осинов

Предисловие

«Учишься, когда не просто совершаешь действия, но думаешь о том, что делаешь» Gale, Masden[1], 1983.

Процесс принятия врачебных решений может кому-то показаться несложным. Все, что должны делать врачи, — это правильно собирать факты, назначать подходящие анализы, точно ставить диагноз, выбирать лучший способ лечения и следить за его ходом. Если бы все это было просто, врачей скоро заменили бы компьютеры и роботы. Однако каждый практикующий врач знает, что на самом деле речь идет об отнюдь не тривиальной ситуации.

Как увидит читатель, несмотря на все старания врачей, многое в лечении больных еще делается неверно. Большинство врачей, больных и даже юристов согласны с тем, что никто не застрахован от врачебных ошибок. Но признавать собственные ошибки непросто, вероятно, из опасения, что все нежелательные результаты лечения объяснят врачебными ошибками, а ошибки — халатностью. Стремясь облегчить процесс принятия решений и сделать его

последствия менее болезненными, мы предлагаем читателю алгоритмы, которые помогут анализировать причины нежелательных результатов и делать выводы, позволяющие количество таких результатов свести к минимуму.

В этой книге мы называем все неудачи нежелательными результатами. Затем мы делим их на плохие исходы и врачебные ошибки. К первым относятся те, что неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий; вторых можно было бы избежать, действуя иначе. За плохой исход врач не несет ответственности, а за ошибки он отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать.

Мы различаем два основных типа ошибок, встречающихся в медицинской практике: ошибки по неведению и ложные умозаключения. Первые означают, что врач не владел информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такие ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов-медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок не в недостатке знаний, а в неправильном их применении. Ошибки, обусловленные ложными умозаключениями, распространены гораздо шире, чем ошибки по неведению, и именно на них сделан в книге основной акцент.

Главная цель книги — предложить схему анализа ложных умозаключений и помочь отличать их от ошибок по неведению и от плохих исходов. Мы проследим за ходом врачебной мысли в процессе диагностики, при выборе метода лечения и по ходу лечения, отдельно обсудим деонтологические ошибки. Выяснив возможные причины врачебных ошибок, мы сформулируем рекомендации, которые помогут этих ошибок избежать.

Книга начинается с разбора ложных умозаключений при диагностике, которую мы разделяем на следующие этапы: оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза и анализ причинно-следственных отношений. Рассмотрение этих этапов сопровождается описанием нескольких эвристических правил и практических приемов, на этих правилах основанных.

Затем мы переходим в ошибкам, сопровождающим следующие основные этапы лечения: определение прогноза при естественном течении болезни и влияния на него различных методов лечения, оценка риска побочных эффектов, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и анализ результатов лечения.

Ознакомившись с основными этапами диагностики и лечения и исследовав возможные ошибки, мы переходим к проблеме отношений между больным и врачом и рассматриваем следующие предпосылки достижения между ними доверия: взаимодействие в ходе лечения, откровенность по поводу возникших сомнений, умение сказать правду. И снова мы постараемся понять, к чему нужно стремиться и что может помешать успеху.

В последней главе представлена схема поэтапной классификации нежелательных результатов, а в самом конце книги мы остановимся на том, как относиться к собственным ошибкам, а именно, на важности признания и отдельных ошибок, и своей небезупречности в целом.