Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
Во время второй мировой войны в медицинскую комиссию воздушных сил США обратился 25-летний капрал с жалобами на полную нечувствительность к боли. Перед комиссией предстал молодой мужчина, на вид вполне здоровый, полный сил. Выяснилось, что в раннем детстве он подвергся операции по поводу заболевания уха. Примерно с восьми лет он начал страдать странными припадками, во время которых терял сознание. Капрал уверял комиссию, что в течение всей сознательной жизни ни разу не почувствовал боли. Он не испытывал болевого ощущения при сверлении зубов бормашиной, при подкожных и внутримышечных инъекциях, при порезах и т. д. Несколько раз после предохранительных прививок против тифа и столбняка у него опухала рука, но чувства боли он не испытал ни разу. И, наконец, когда в 1939 г. ему нанесли топором глубокое ранение в области голени, боль отсутствовала, несмотря на зиящую рану. Капрал утверждал, и его родители это подтвердили, что ни побои, ни болезни не вызывали у него ощущения боли. Он никогда не страдал от морской болезни, никогда не ощущал зуда после укуса насекомых. В условиях фронта капрал легко переносил жару и холод и не может себе представить, что значит головная боль.
Врачебная комиссия была чрезвычайно заинтересована своим пациентом. Его подвергли всестороннему обследованию, и в конце концов врачи пришли к выводу, что перед ними не симулянт, пытающийся освободиться от военной службы, а действительно человек, незнакомый с чувством боли.
Применяя метод определения пороговой величины различных болевых ощущений, врачи установили, что даже при очень интенсивном нагревании кожи лба, спины и рук пациент ощущает лишь умеренное тепло и в некоторых случаях легкое покалывание, хотя его товарищи испытывали в аналогичных условиях острую боль. Он не жаловался на мышечную боль при длительных сокращениях мышц, не ощущал боли в носоглотке при раздувании резинового баллона, введенного в пищевод и т. д. Следует помнить, что все эти манипуляции вызывают у здоровых людей ощущение сильной боли.
При погружении руки в ледяную воду удивительный пациент чувствовал «холодок», но не испытывал боли, подобно своим товарищам. Введение в кровь гистамина вызывало у него покраснение лица, учащение сердцебиения, ощущение тепла, но отнюдь не головную боль, как это имеет место у всех «нормальных» людей.
После долгих и подчас весьма неприятных исследований комиссия пришла к выводу, что у капрала имеются нарушения деятельности центральной нервной системы.
По-видимому, после операции у него возникли какие-то изменения в коре головного мозга или в зрительных буграх, что и привело к потере болевой чувствительности. Он не знал, что такое боль, его центральная нервная система не воспринимала болевых сигналов, и ни один врач в мире не мог его вылечить от своеобразной болезни — отсутствия боли.
В 1955 г. в каком-то французском журнале была опубликована история болезни 62-летнего мужчины, поступившего в Нейропсихиатрический госпиталь в Буэнос-Айресе по поводу общих судорожных приступов. Обследуя больного, врачи обратили внимание, что у него полностью отсутствуют роговичный и глоточный рефлексы. В дальнейшем выяснилось, что на всей поверхности кожи у него отсутствовала болевая чувствительность. Болевые раздражения — уколы, ожоги — не вызывали у него ни чувства боли, ни какой-либо заметной защитной реакции. Нельзя было отметить даже малейшей реакции со стороны сердечной деятельности, дыхания, кровяного давления. Отсутствовали также зрачковые реакции. Болевая чувствительность сохранилась только в области мошонки, да и то была значительно снижена. Некоторые манипуляции, обычно очень болезненные (как, например, вдувание воздуха в желудочки мозга, исследования мочевого пузыря) у этого больного не вызывали никаких неприятных ощущений.
Наиболее интересные результаты были получены при гистологическом исследовании кожи. Оказалось, что в коже (за исключением мошонки) отсутствовали свободные нервные окончания, являющиеся, как указывалось выше, рецепторами боли.
Недавно газета «Юманите» сообщила, что английский мальчик, Питер Беркли, нечувствителен к боли, и эта его особенность отмечена на всем его теле рубцами, оставшимися на память от несчастных случаев. Если он нечаянно порежется, то уже до кости. Однажды его мать увидела, как он идет к ней навстречу, хромая, но с безмятежным лицом: он только что сломал ногу. Сейчас Питеру 11 лет и его родители, наконец, немного вздохнули — он внял их предупреждениям, хотя это и никак не связывается у него с понятием физического страха.
Несколько слов следует сказать еще об одном, довольно редко встречающемся заболевании — отсутствии реакции на болевое раздражение. Больной при этом отчетливо испытывает боль, иногда очень тяжелую, но никак на нее не реагирует. Как показали анатомические исследования, у лиц, страдающих подобного рода заболеванием, имеются очаги перерождения в лобных и теменных отделах головного мозга.
Глава 8
БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Болевой чувствительности внутренних органов посвящено немалое число тонких, тщательно выполненных, подчас весьма изобретательных исследований. Они проводились преимущественно на человеке, поскольку животные, что само собой понятно, не в состоянии рассказать, испытывают ли они боль или какое-либо особое неприятное чувство. О чувстве боли у животных мы судим по его внешней реакции (крик, резкие движения, попытка вырваться, убежать и т. д.). Человек же может рассказать о болевом ощущении, указать место, где он чувствует боль, описать ее.
Для того чтобы определить порог болевой чувствительности внутренних органов метод уколов или ожогов непригоден. Некоторые исследователи пробовали вводить с этой целью под кожу, в мышцу, а иногда даже в определенные участки внутренних органов небольшие количества концентрированного раствора поваренной соли. Такой раствор раздражает проприо- и интерорецепторы и вызывает ощущение боли. Само собой разумеется, его можно применить только на добровольцах, да и то в особых случаях.
О болевой чувствительности внутренних органов судят и на основании богатейшего материала, собранного хирургами при операциях, ранениях, повреждениях и т. д.
Огромный опыт, накопленный врачами, показывает, что чувствительность внутренних органов к болевым раздражениям различна и зависит от разнообразных причин.
В 1901 г. шведский хирург Леннандер пришел к выводу, что органы брюшной полости полностью нечувствительны к боли. Обычные хирургические приемы (разрез, сшивание, прижигание) больные переносят совершенно спокойно. Болезненны только брыжжейка и париетальная брюшина (они иннервируются, как известно, чувствительными соматическими нервами). Но вскоре было отмечено, что внутренние органы очень болезненны, если их растягивать. С тех пор проведено большое число наблюдений и накоплен значительный материал, показывающий, что большинство органов и тканей чувствительно к боли.
Поверхность максимальной чувствительности к уколам, параличам, сдавлению, разрезу, ожогам, замораживанию охватывает всю кожу и слизистые оболочки тела (рта, глотки, гортани, носовой полости и пазух носа, среднего уха, прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища).
В роговице глаза и слизистой оболочке носа можно обнаружить густые сплетения болевых нервных окончаний.
Установлено, что и роговица глаза, и слизистая носа особо чувствительны ко всякого рода раздражениям и отвечают ощущением боли даже на легкое прикосновение.
Менее чувствительна к боли подкожная жировая клетчатка. Легко вызывать боль с рецепторов мышц и сухожилий. Особенно болезненна надкостница. Она снабжена большим количеством нервных окончаний и волокон. При операциях на костях достаточно обезболить надкостницу, после этого костную ткань можно буравить, не вызвав ощущения боли. Совершенно безболезненны суставные поверхности костей, но суставные сумки отвечают на укол, разрез, впрыскивание раствора соли мучительной болью.
Большой интерес представляют исследования болевой чувствительности сосудов. Вены, как известно, не отвечают на раздражение ощущением боли. Это испытал каждый, кому делали внутривенные вливания. Прокол вены, как правило, не вызывает боли. Можно безболезненно десятки и даже сотни раз прокалывать венозную стенку в одном и том же месте. Однако при введении некоторых химических веществ, например йодистых препаратов, отмечается нередко местное жжение или боль, распространяющаяся на всю конечность.
Артерии весьма чувствительны к боли, хотя боль возникает только при раздражении их наружной стенки, в то время как внутренняя оболочка артерий лишена болевой чувствительности. В наружной и средней оболочках артерий заложена густая нервная сеть. Особенно богата нервами наружная оболочка артерий. Нервные волокна окружающих сосуды тканей доходят до головного и спинного мозга, присоединяясь нередко к сплетениям артериальных стволов. Если перерезать центростремительные нервы, расположенные вблизи артерии, болевая чувствительность в соответствующем отделе сохраняется, так как болевые сигналы находят окольный путь в артериальных нервных сплетениях.
