Григорий Кассиль - Боль и обезболивание

Большое значение для восприятия боли имеет наше отношение к ней. Было время, когда люди считали боль неизбежным злом и мирились с нею. Церковь всегда учила, что боль ниспослана богом в наказание за наши грехи.

Современный человек не может мириться с болью. Он знает, что боль вовсе не неизбежна. Ее можно снять, ее можно предотвратить. Вот почему мы так обостренно воспринимаем боль, требуем помощи, принимаем энергичные меры для ликвидации болевого ощущения.

Большое влияние на характер боли оказывает определенное время дня и ночи. Боли, связанные с судорожным сокращением гладкой мускулатуры (желудка, кишок, желчного пузыря, почечных лоханок) обычно обостряются ночью. В ночное время усиливаются также боли при гнойных воспалительных очагах в области кистей рук и пальцев, при заболеваниях сосудов конечностей, связанных со спазмом сосудов.

Неврастенические головные боли, боли при хронических поражениях суставов сильнее всего по утрам, к полудню они ослабевают. Боли, связанные с лихорадкой, усиливаются к вечеру по мере повышения температуры.

В ночные часы человек особенно остро чувствует боль. Это объясняется и отсутствием отвлекающих впечатлений, и приливом крови, вызванным расширением сосудов, и усилением протопатической чувствительности, наступающем при сонном торможении коры головного мозга.

Некоторые виды боли обостряются в определенное время года. Так, например, боли при язве желудка или 12-перстной кишки усиливаются осенью или весной.

Тяжелые психические переживания, горе, радость, гнев нередко подавляют чувство боли. В описанных выше опытах порог болевой чувствительности резко повышался (т. е. восприятие боли уменьшалось), если испытуемый был чем-либо отвлечен или заинтересован. Боль ослабевает при возбуждении рецепторов осязания, слуха и зрения. Посредством гипноза удается полностью ликвидировать чувство боли и даже внушить испытуемому, что он ощущает нежное прикосновение, поглаживание и т. д.

В клинической практике иногда очень трудно определить действительно ли больной ощущает боль, какова ее интенсивность, не имеем ли мы дело с симуляцией, преувеличением или наоборот желанием скрыть по тем или другим причинам болевое ощущение.

Боль сугубо субъективное чувство. О наличии болей можно судить лишь по косвенным признакам. Наиболее показательно обычно расширение зрачков. Этот признак говорит о напряжении симпатической нервной системы и значительном выбросе адреналина надпочечниками в кровь.

Все остальные методы исследования (кожно-гальванический рефлекс, реакция сосудов, определение кожной температуры и т. д.) представляют не столько клинический, сколько лабораторный интерес. Судить по ним об истинной боли нельзя.

Выше уже говорилось о том, что существуют определенные пороги болевой чувствительности. Человек испытывает боль только в том случае, если сила раздражения достаточно велика, чтобы вызвать болевое ощущение.

Но у одних людей в обычном состоянии, а других при различных заболеваниях наблюдается повышенная чувствительность к боли, так называемая гипералгезия. Для того чтобы вызвать у них болевое ощущение, можно применить более слабое раздражение, чем у людей с нормальной чувствительностью к боли. Болевой порог у этих людей снижен, и они реагируют на раздражение и повреждения кожи, совершенно незаметные для большинства людей.

Врачам нередко приходится сталкиваться с людьми, у которых далеко не сильное болевое раздражение вызывает мучительную, долго не затухающую боль. Иногда повышенная чувствительность ограничивается отдельными участками поверхности тела, иногда же захватывает всю кожу и видимые слизистые оболочки. Люди, страдающие повышенной чувствительностью, начинают жаловаться на болезненность при каждом прикосновении. Им трудно носить одежду, она вызывает у них болевое чувство. Достаточно слегка погладить кожу, чтобы вызвать чувство жжения, которое длится иногда довольно долго.

Чаще всего наблюдается повышенная чувствительность к температурным воздействиям. Опустив руку в воду, человек, в зависимости от ее температуры, ощущает либо тепло, либо холод. При 33° рука испытывает приятное чувство равномерного тепла. Поэтому говорят, что для человека физиологическая точка лежит при этой температуре.

При нагревании воды от 33 до 45° мы чувствуем тепло, от 45 до 50° — жар, а выше 50° — боль. При охлаждении воды от 33 до 12° рука ощущает холод. Примерно при 10–12° чувство холода сменяется ощущением жара, что зависит от расширения сосудов и прилива крови. И, наконец, при 3° возникает боль.

У людей с повышенной чувствительностью температура в 40° вызывает сильное болевое ощущение. При охлаждении воды до 10–15° они испытывают сильную, напоминающую ожог боль.

Повышенная чувствительность кожи наблюдается при растирании кожи, при обмораживании, солнечном ожоге, воздействии ультрафиолетовыми лучами и т. д.

Лица, страдающие повышенной чувствительностью, ощущают боль иногда даже при отдаленных воздействиях, т. е. когда раздражающий предмет только приближается к коже, даже не касаясь ее поверхности. Это зависит от образования условных рефлексов на болевое раздражение.

Предмет, когда-то вызвавший боль, превратился в условный раздражитель.

В основе повышенной чувствительности лежат либо болезненные изменения кожных рецепторов или чувствительных нервных волокон, либо нарушения (подчас очень серьезные) деятельности центральной нервной системы.

Ученые уже давно заинтересовались проблемой повышенной болевой чувствительности. Одни исследователи склонны думать, что в коже образуются какие-то химические вещества, по-видимому, близкие к гистамину. Другие объясняют повышенную чувствительность различными патологическими процессами в головном и спинном мозгу.

Клиницистам хорошо известно, что при заболеваниях зрительных бугров головного мозга почти вся поверхность тела становится особенно чувствительной к раздражениям.

В некоторых случаях повышенная чувствительность к боли наблюдается при поражениях коры головного мозга, задних столбов мозга и т. д.

Следует учесть, что встречаются, хотя и довольно редко, больные, у которых отсутствуют какие-либо объективные, физиологические поводы для возникновения болевого ощущения, и все же они жалуются на нестерпимые боли. Обычно это невротики, люди мнительные, склонные к преувеличениям, фантазиям. В таких случаях требуется вмешательство специалиста-невропатолога или психиатра.

Встречаются, хотя и не очень часто, люди, слабо реагирующие на боль. При некоторых заболеваниях нервных стволов головного или спинного мозга чувствительность к боли понижается. Иногда на поверхности тела можно обнаружить участки, раздражение или повреждение которых не вызывает боли. Пониженная болевая чувствительность (гипоалгезия) наблюдается также при некоторых нервных и психических заболеваниях, например при истерии.

Буржуазная наука пыталась доказать, что «неполноценные» в расовом отношении люди менее чувствительны к боли, чем представители «высшей» расы. Некоторые «ученые» утверждали, что состояние «моральной тупости» некоторых преступников-психопатов сопровождается понижением болевой чувствительности.

Один такой «исследователь», обследовав 266 «привычных преступников» обнаружил, что у 107 из них болевая чувствительность была понижена, а у 38 почти полностью отсутствовала. Из этого был сделан вывод, что надо усилить наказания и не бояться «физических воздействий».

Под категорию закоренелых преступников буржуазная «наука» подвела негров, цыган и всех представителей «низшей расы», а заодно и всех «смутьянов» без различия цвета кожи, национальности и местожительства.

Полная нечувствительность человека к боли является редко встречающейся аномалией и представляет большой научный интерес. Поэтому каждый такой случай подробно изучается. Полученные результаты позволяют по-новому подойти к разрешению некоторых спорных сторон проблемы боли.

Л. А. Орбели в своих лекциях по физиологии нервной системы приводит случай полной нечувствительности к боли. Один швейцарский врач с большим терапевтическим опытом в течение многих лет занимался медицинской практикой и с большим искусством обследовал своих пациентов. Он прекрасно ориентировался в изменениях пульса, различая самые тонкие оттенки его наполнения, умело прощупывал внутренности и легко разбирался в их положении, величине, консистенции. Но в то же время он был полностью лишен болевой чувствительности. Его кожу, в том числе кожу пальцев, можно было безболезненно резать и колоть. При этом он испытывал только чувство прикосновения. Согласно его завещанию, его спинной мозг после смерти был тщательно гистологически исследован, причем оказалось, что группы мелких клеток в задних рогах спинного мозга отсутствовали: либо они были недоразвиты со дня рождения, либо подверглись атрофии вследствие какого-то заболевания.