Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
Однако все эти приборы не получили широкого распространения и в настоящее время почти не используются, хотя для клинической практики они представляют значительный интерес.
Обычно в лабораторных и клинических условиях для того, чтобы вызвать у испытуемого ощущение боли, применяют слабый индукционный ток. К коже прикладываются электроды и включается ток различной силы. Ввиду того, что сила тока может быть легко дозирована, нетрудно установить порог болевого ощущения.
Однако этот метод имеет серьезный недостаток. Если вызывать болевое ощущение несколько раз подряд, пороговая величина его все время увеличивается, т. е. каждый раз для вызывания болевого ощущения требуется все более и более сильный ток. По-видимому, наступает нарушение осмотического давления тканевой жидкости. Это приводит к изменению реакции рецепторов и тем самым к притуплению болевой чувствительности. Через несколько часов, по мере восстановления состава и физико-химических свойств тканевой жидкости, порог болевого ощущения возвращается к норме.
Для более точных определений порога болевого ощущения предложен тепловой метод. Специальный долориметр сконструировали для этой цели американские ученые Харди, Вольф и Гуделл (рис. 20).
Рис. 20. Долориметр Харди — Вольф — Гуделла
Принцип определения заключается в следующем. Свет от лампы накаливания с помощью линзы с коротким фокусным расстоянием фокусируется через круглое отверстие величиной в 1–2 см2, вырезанное в материале, не проводящем тепла. Позади отверстия, между лампой и линзой, расположена шторка, которую можно открывать и закрывать в зависимости от необходимой длительности экспозиции.
Хорошо инструктированный или подвергшийся предварительной тренировке испытуемый усаживается в кресло и определенный участок его кожи подвергается воздействию тепловых лучей. Обычно исследование начинается с кожи лба. В качестве стандарта применяется трехсекундное воздействие. Предварительно поверхность облучаемой кожи тщательно окрашивается тушью в черный цвет. Это обеспечивает высокую степень поглощения излучения (до 90 %) независимо от степени естественной пигментации кожи и устраняет осложнения, которые могут возникнуть при прогревании органов и тканей, расположенных позади кожного покрова.
Многочисленные исследования показали, что тепловой порог достигается при температуре кожи, равной приблизительно 44,5°. В каждом отдельном случае высчитывается число калорий в секунду на квадратный сантиметр теплового излучения, которое требуется для того, чтобы нагреть кожу до критического уровня. Перед исследованием регистрируется температура помещения и с помощью термопары определяется температура кожи.
В зависимости от величины площади кожи, подвергающейся исследованию, применяются лампы различной мощности. Для площади в 1–2 см2 пригодна лампа мощностью в 500 вт, для площади в 10 см2 — в 1500 вт.
Определение порога болевого ощущения можно производить в любой области кожного покрова. Вначале испытуемый ощущает только тепло, но к концу третьей секунды возникает чувство острой колющей боли. Испытуемый должен сообщить о появлении болевого ощущения, а не стремиться выдержать, преодолеть боль. В различных условиях (физиологических и патологических) интенсивность изучения, необходимая для возникновения болевого ощущения меняется. В среднем на коже лба, по данным Харди, Вольфа и Гуделла, болевой порог равен 260 кал/сек/см2.
Харди и его сотрудники предложили «шкалу боли», которая имеет 10 измерительных точек, названных ими «долы». Один «дол» составляет 14 мкал/см2/сек. Однако этот метод, как и многие другие, основан на субъективной оценке, и это в значительной мере препятствует его внедрению в практику.
Тщательные исследования показали, что у одного и того же человека порог болевого ощущения не меняется существенным образом в течение длительного времени. Он не зависит от усталости, голода, настроения и держится приблизительно на одном и том же уровне в утренние, дневные и вечерние часы.
Необходимо различать порог болевого ощущения и реакцию на боль. Если порог удивительно стоек, то реакция «страха» меняется в зависимости от внешних условий и индивидуальных особенностей испытуемого. В последнее время стали говорить даже о пороге болевой «реакции», резко отличной от порога «болевого ощущения».
Однако, применяя некоторые воздействия на организм, можно изменить порог болевого ощущения, т. е. повысить или понизить восприятие боли. В первую очередь мы имеем в виду всевозможные влияния на рецепторы, периферические нервные пути и центральные нервные аппараты, проводящие и воспринимающие боль (спинной и головной мозг).
Нервные окончания становятся необычайно чувствительными к восприятию болевого раздражения при некоторых повреждениях и нарушениях целости кожного аппарата. Так, например, солнечный ожог значительно повышает болевую чувствительность нервных окончаний. Напротив, впрыскивание в толщу кожи новокаина и некоторых других обезболивающих веществ делает рецепторы нечувствительными. Перерезка центростремительного нервного волокна почти полностью снимает в соответствующих участках кожи способность воспринимать боль. Однако, как уже говорилось выше, края нечувствительной зоны продолжают в этих случаях отчетливо реагировать на боль, так как кожные зоны, в которых разветвляются нервные волокна, перекрывают друг друга.
Сильно изменяются пороги болевых ощущений при различных заболеваниях головного и спинного мозга. Особенно интересно, что при поражениях зрительного бугра, сопровождающихся, как уже указывалось, мучительными, жгучими болями в различных областях кожной поверхности, восприятие боли здоровыми участками резко обостряется. Для того чтобы вызвать сильнейшую боль, достаточно применить слабое воздействие, едва ощутимое в нормальных условиях.
Изменения болевой чувствительности при заболеваниях центральной нервной системы подробно изучены как физиологами, так и врачами. Следует помнить, что во всех случаях, когда возникают расстройства болевой чувствительности, нужно обратиться к специалисту, так как это может быть связано с серьезными нарушениями деятельности головного и спинного мозга.
Интересно отметить, что сила болевого ощущения далеко не всегда соответствует серьезности заболевания или ранения. Нередко больные с тяжелейшими злокачественными опухолями ощущают лишь незначительную боль, а люди с несерьезными и ограниченными повреждениями корчатся в жестоких болевых судорогах.
Главный хирург одного медсанбата расспросил 200 тяжелораненых о характере испытываемой ими боли. Несмотря на то, что у большинства из них мягкие ткани груди, живота и головы были сильно повреждены, мышцы разможжены, кости разбиты, лишь 24 человека жаловались на жестокие боли. Остальные считали, что боль «терпима».
«На перевязочных пунктах, — пишет Н. И. Пирогов, — где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие»[14].
Интересную статистику опубликовал в 1956 г. американский ученый Бичер. Он обследовал две группы хирургических больных. Первая группа — солдаты и офицеры, раненные на поле боя и подвергшиеся оперативному вмешательству; вторая группа — гражданские лица, оперированные в больницах по поводу самых различных заболеваний. Когда больные приходили в сознание после операционного наркоза, их опрашивали о характере испытываемой боли. В первой группе 40 человек заявили об отсутствии боли, а 43 — о тяжелой боли. Во второй группе лишь 11 человек не жаловались на боль, а 54 заявили о тяжелой боли. 83 % во второй группе требовали морфия. В первой группе морфия просили только 32 %. Автор считает, что в оценке испытываемой боли имеется определенная «установка», обусловленная воспитанием, средой, факторами внешней среды и т. д. Гораздо большее значение имеет реакция на боль, чем само болевое ощущение.
В выступлении на симпозиуме 1959 г., посвященном нервным механизмам боли и зуда, английский врач Кил подчеркнул, что люди по-разному переносят боль. Вариаций гораздо больше, чем обычно полагают. Около 5 % больных с инфарктом миокарда переносят боль, ни слова не говоря об этом. У таких больных, несмотря на все усилия, не удается зарегистрировать болевые ощущения.
Огромное значение для восприятия боли имеет психическое состояние испытуемого. Ожидания и опасения усиливают болевое ощущение. Усталость и бессонница повышают чувствительность человека к боли. Однако каждый знает по личному опыту, что при глубоком утомлении боль притупляется. Холод усиливает, тепло ослабляет болевое ощущение. Порог болевой реакции резко повышается при анэстезии, при употреблении алкоголя, особенно при опьянении.
