Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
При пограничных, не бредовых синдромах больные только испытывают различные неприятные ощущения в теле, не имея какого-либо определенного убеждения относительно их причины; это наблюдается, например, при так называемой ипохондрической форме шизофрении, названной нами «сенестопатической». Она описана Г. Н. Момот, за последнее время К. А. Скворцовым.
Ипохондрический бред был описан С. С. Корсаковым под названием Paranoia neuralgica paraesthetica. Однако вопрос об ипохондрии в ее различных клинических проявлениях, как сообщает Д. Д. Федотов, разрабатывался русскими авторами много раньше, а именно, начиная с XVIII века (А. Т. Болотов, 3. И. Кибальчич, А. П. Богородицкий и др.).[39])
Ипохондрический бред при шизофрении близко стоит к катестезическому бреду, описанному В. А. Гиляровским, справедливо подчеркнувшим реальный характер патологических ощущений, отмечаемых больными. Однако многие зарубежные авторы (Шюле, Дюпре и Леви, Миньяр и др.) ошибочно рассматривали ипохондрический бред как интерпретацию патологических ощущений. При этом многие клинические особенности данного синдрома оставались необъясненными. Неясно, например, почему у многих больных с патологическими ощущениями, как, например, при ипохондрической форме шизофрении, бред все же не формируется.
У большинства больных шизофренией в параноидно-ипохондрических синдромах отмечается тесная спаянность ложных идей и представлений с ощущениями. Представлениям о нарушенных функциях организма чаще всего сопутствуют соответствующие ощущения; можно таким образом думать как бы о постоянной иррадиации раздражений, исходящих из сенсорной сферы (как висцеральных органов, так и таламуса, в котором суммируются исходящие от них раздражения) в кору больших полушарий, в которой формируются представления о теле, и обратно. От этого зависит иногда своеобразная образность ощущений (механизмы этого нарушения с точки зрения учения И. П. Павлова будут подробнее освещены ниже).
Наиболее чистый вид ипохондрического бреда представляет первая из описанных выше разновидностей, поэтому клинический анализ начнем с нее. При этом больные ощущают неопределенные, но тяжелые изменения в своем теле, которые они описывают, примерно, в следующих общих выражениях: «сохну», «гнию», «тлею», «весь организм атрофируется, отмирает», «я разлагаюсь» и т. п. Иногда эти изменения локализуются преимущественно в желудке: «желудок атрофируется», но все телесное расстройство, даже там, где оно зависит в представлении больного от одного какого-либо органа, является общим, поражает все тело, вызывая в нем «злокачественные изменения», приводящие организм к его гибели. Характер телесных ощущений больные редко описывают ясно. Иногда они говорят при этом, что испытывают во всем теле холод, слабость и др. Указанные переживания обычно сочетаются с общим подавленным настроением, часто с суицидальными мыслями и тенденциями, в связи с чем эти больные требуют особого надзора. У старых авторов мы находим описание этого синдрома в рамках «меланхолии» с ипохондрическим бредом. Он близок к синдрому Котара.
Приводим соответствующее наблюдение.
Больной Р., 32 лет. Рабочий. Находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1940 г. Поступил с жалобами на слабость, неприятные ощущения в желудке. Со слов больного и от жены известно, что у дяди было какое-то душевное заболевание, лежал в психиатрической больнице, где и умер. Больной в детстве развивался нормально, учился в школе, способности были средние. По характеру был всегда необщительный, неразговорчивый, «странный». По словам больного, всегда интересовался медицинскими вопросами. В 1924 г. (15 лет) болел каким-то заболеванием месяца два с половиной, чувствовал слабость, головные боли, месяц лежал в соматической больнице, где ничего особенного не нашли. После этого работал, чувствовал себя удовлетворительно. Никаких особых уклонений ни в самочувствии, ни во внешнем поведении не отмечалось. К врачам не обращался: «был уверен в своем организме». Алкоголем не злоупотреблял. Венерические заболевания, а также другие соматические отрицает. Стал плохо себя чувствовать несколько месяцев назад. По словам жены, стал странным, говорил, что его семья погибла или что она умрет голодной смертью, пытался повеситься. Сам больной, по его словам, с этого времени стал ощущать слабость, неприятные ощущения в желудке: пустоту, высыхание в нем, все время испытывал голод. Как-то увидел плакат, что от плохих зубов бывают различные последствия, подумал, что слабость его зависит от этого. Лежал некоторое время в соматической больнице, где ничего особенного не нашли, потом в течение месяца отдыхал за городом, но к работе приступить не смог, дома не мог заниматься даже легким физическим трудом. В связи с этим поступил в психиатрическую больницу.
При обследовании со стороны внутренних органов и нервной системы уклонений от нормы не обнаружено.
Психический статус: в месте и времени ориентирован, ведет себя правильно, но держится большей частью особняком, говорит о себе внешне спокойно, безразлично, с расстановкой, как бы что-то обдумывая и не договаривая. Не вполне доступен. Настроение пониженное, но особой тоскливости, подавленности не обнаруживает. Развитие достаточное, формальные способности не расстроены. Психически больным себя не считает и отрицает психопатологическую симптоматику. Фиксирован на соматическом состоянии. Жалуется на общую слабость, неприятные ощущения в желудке, ощущение пустоты в нем, высыхания; кажется, что желудок плохо варит и пища выходит непереваренной, поэтому испытывает слабость, все время хочет есть, вся мускулатура расслаблена, во рту нехороший привкус: «пересыхает от зубов», «все зубы гниют», «желудок 10 лет не переваривает пищи». Раньше был привязан к семье, теперь изменилось отношение: «точно они не мои товарищи». Подробнее свою мысль не развивает. Вместе с тем боится, что не прокормит семью. На лечение не надеется, так как «все уже испробовал».
В дальнейшем больной продолжает высказывать ипохондрические идеи; уверяет, что желудок его уже сгнил, он не наполняется и из мышц поступает жир; он весь сохнет, гниет; он уже начал умирать, и вся семья его умрет голодной смертью. Несмотря на начатое инсулиновое лечение, состояние больного не улучшается. Неожиданно повесился.
У этого больного, как и у других, подобных ему, основным является бредовое убеждение в том, что ему грозит смертельная опасность не со стороны его врагов, как это наблюдается, например, при бреде преследования, а со стороны собственного тела, без участия в этом других людей. Высказывания больных при этом обычно не отличаются постоянством, они варьируют; одно предположение высказывается за другим; внимание больного фиксируется при этом то на одном, то на другом органе, но убеждение в том, что изменения в них ведут к гибели, остается постоянным. Ничего не изменяют в этом отношении и психотерапевтические воздействия врача.
У больного отсутствуют четкие и определенные ощущения, которые могли бы обусловить бредовые интерпретации, но у него все же имеются смутные ощущения, создающие убеждение какого-то неблагополучия в организме, сочетающиеся с представлением о его разложении, атрофии и т. п., составляющие с ним одно нераздельное целое.
В следующей разновидности ипохондрического бреда, близко стоящей к вышеописанной, суждения больного носят более конкретный характер. Они относятся не ко всему телу, а преимущественно к какой-либо части его, которая в представлении больного поражена каким-нибудь тяжелым заболеванием. Наличие его для больного неоспоримо. Один больной, например, испытывал постоянные боли и неприятные ощущения в спине и утверждал, что у него сухотка спинного мозга. Другой больной, сначала фиксировавший внимание на своем горле (перед этим подавился костью), в дальнейшем, случайно услышав разговор врачей о раке, проникся убеждением, что у него рак, который, как он чувствует, прорастает все тело, проходит через легкие, спину, дает отростки. Рак в представлении больных может локализоваться также в отдельных частях тела. Часто, по утверждению больных, поражены каким-нибудь заболеванием половые органы с нарушениями в организме общего характера: слабость, дряблость, иногда изменения формы тела.
Настроение больных чаще бывает подавленное или тревожное, однако в меньшей степени, чем у предыдущих больных. Ощущения в пораженных органах носят характер болей, жжения, похолодания, давления, дергания и др. Если у одних больных эти ощущения несомненно имеют сенсорную основу, у других на первый план выступает нелепость утверждений, их грубая конкретность, причудливая образность, гиперболичность, символика. Так, например, больной Ч. утверждал, что у него в животе рубильник и т. п. Все это дает основание для неправильного предположения, что здесь речь идет лишь о бредовых представлениях, т. е. патологических продукциях больных, лишенных какой бы то ни было сенсорной основы. Однако эти состояния и те, в которых ощущения выступают более убедительно, связаны между собой рядом переходных, в которых трудно решить, какой компонент преобладает.
