Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Сначала указанный бред касается социальных взаимоотношений (больной считает себя вождем, монархом, гением, спасителем мира и т. п.), в дальнейшем он может распространяться и на область космических явлений и религиозно-мистических представлений: больной считает себя богом, сыном божиим, он может управлять силами природы, вызывать потоп, воскрешать мертвых, преодолевать колоссальные пространства и т. п. Таким образом бред величия в сочетании с абсурдными представлениями, которые противоречат законам пространственно-временных отношений, может принимать пышные сказочно-фантастические формы. Этот сказочно-фантастический бред имеет место и при конфабуляторно-парафренических синдромах, содержанием которых является чаще всего бред высокого происхождения, базирующийся на ретроспективных интерпретациях и конфабуляциях, однако он может иметь и любое другое содержание, касающееся прошлой жизни больного, например, фантастическое описание стран, где побывал больной, событий, происшедших с ним, встречавшихся лиц и пр.
Мы наблюдали подобный бред у описанного выше больного Л., который рассказывал со всеми подробностями об особой фантастической стране, населенной несуществующими животными, в которой якобы он побывал. Другой больной Д. с наличием того же синдрома в клинической картине заболевания рассказывал также о своей жизни в разнообразных странах: Англии, Америке, Китае и др., а также о своих многочисленных женах, являвшихся будто бы родственницами выдающихся людей (их вымышленные имена он подвергал звуковому анализу) и т. п. Иногда этот сказочный бред может относиться и к настоящему, а не только к прошлому. Так, больной Ш. утверждал, что под полом имеется особая подземная страна, населенная людьми; больная К. говорила о царстве черепах, которыми она управляет, и т. п.
Бредовые высказывания больных не обладают постоянством; развивая одну и ту же фабулу, высказывания больных могут варьировать в деталях в зависимости, например, от задаваемых вопросов или даже без них. Каждый раз могут появляться новые подробности, которые больные тут же во время беседы импровизируют, хотя общее направление бредовых фантазий остается более или менее постоянным. Так же экспромтом во время беседы больные могут высказывать различные фантастические бредовые идеи по поводу текущих впечатлений. Например, больной И. сообщает, что видел, как сестра взмахнула ключами и из них вылетела стая золотых мошек. Тот же больной рассказывает о системе сигнализации, существующей между санитарками и больными, обнаруживающейся в способе рассаживать больных за столом, подборе красок в их одежде, в манере носить тапочки и т. п. Например, тапочки, надетые у няни на пятке, означают: «больные молчите» и пр. Подобные высказывания часто не входят в какую бы то ни было систему, иногда не связаны с личностью больного, образуются экспромтом и носят все черты фантазий бредового характера, к которым сами больные относятся несерьезно. Этот синдром фантазирования чаще всего отграничивается нерезко от конфабуляторного. Отличием является перенесение в последнем событий в прошлое и их группирование вокруг личности больного; однако сами эти прошлые события являются такими же бредовыми фантазиями. Этот элемент воображения может быть выражен то в меньшей, то в большей пропорции и, наконец, обусловливать те сказочно-фантастические продукции со включением магических и космических явлений, о которых говорилось выше (перевоплощение в животных, совершение межпланетных путешествий, управление силами природы и т. п.).
При исследовании подобных больных посредством словесного эксперимента по общепринятой методике и описанной выше модификации мы, как правило, находили у них в выраженной степени образное мышление, относимое И. П. Павловым к первой сигнальной системе. Указанные бредовые продукции можно рассматривать не только как патологическое преобладание первой сигнальной системы, но и как следствие диссоциации сигнальных систем — отрыва их друг от друга.
Некоторые парафренические синдромы по своей фантастичности и пластичности представляют сходство со сновидениями. В период, предшествующий их развитию или в начале их развития, больные нередко указывают на то, что видят какие-то фантастические сны, которые они сначала отделяют от реальности, но которые в дальнейшем могут сливаться с действительностью. Однако при развившейся клинической картине заболевания нет каких-либо признаков торможения ни в мимике, ни в поведении: больные несколько эйфоричны, развязны, активны, в словесном эксперименте преобладают многословные реакции в виде целых предложений с резонерством, объяснениями и пр. Лечение больных с выраженными парафреническими синдромами в поздних стадиях заболевания обычно эффекта не дает, спонтанных ремиссий также, как правило, в этих случаях не наступает.
Все эти особенности заставляют рассматривать указанные синдромы там, где они в достаточной степени выражены, как выражение деструкции (поломки нервных механизмов) в головном мозгу у больных шизофренией. Этому соответствует также и тот факт, что различные симптомы, входящие в этот синдром, встречаются и при органических заболеваниях головного мозга, как, например, бред величия при прогрессивном параличе и при других органических психозах. Можно сопоставить конфабуляции, а также ложные узнавания при парафреническом синдроме с таковыми при органических заболеваниях с корсаковским (амнестическим) синдромом. Пышность, обилие конфабуляций у некоторых больных в подобных случаях выходит за пределы простого заполнения пробелов памяти. Закономерным явлением в корсаковском синдроме, так же как и в парафренических, следует считать ложные узнавания. Описаны наблюдения возникновения мифоманического синдрома и бредоподобного фантазирования в направлении идей богатства после травмы головы, обусловившей снижение памяти (мы также наблюдали подобных больных). Все эти симптомы при органических заболеваниях головного мозга не вполне идентичны с таковыми при шизофрении, но это совпадение свидетельствует о том, что парафренические синдромы ближе, чем другие бредовые синдромы, стоят к органическому заболеванию головного мозга.
Рассматривая, таким образом, все те новые симптомы, которые входят в парафренический синдром, следует признать их процессуальными, т. е. симптомами, являющимися продуктом дальнейшего и более глубокого распада рече-мыслительной деятельности.
Что касается слуховых галлюцинаций при парафренических синдромах, то ряд авторов отрицает истинный сенсорный характер галлюцинаций при парафрении, сближая их с расстройствами мышления или с фантазиями. Вопрос этот трудно разрешим объективно. Возможно, что углубленное патофизиологическое исследование сможет дать ответ на него. Клинически можно действительно отметить пышный характер содержания этих галлюцинаций, легкость их возникновения в любой ситуации по желанию больного, как бы стирание их границ с фантазирующим мышлением больного. Их близость к расстройствам мышления может являться подтверждением их происхождения в этих случаях из распада рече-мыслительной деятельности.
Следует указать, что парафренические синдромы не обязательно характеризуются сохранностью личности, как это подчеркивал Крепелин в отношении парафрений. Их можно встретить также у больных шизофренией с разорванным мышлением при наличии выраженного дефекта. Все вышеприведенные факты заставляют с уверенностью относить парафрению Крепелина к разновидности параноидной формы шизофрении.
Глава девятая
Ипохондрический бред
Бред физического воздействия, сопровождающийся патологическими ощущениями, является переходом к следующему виду бреда — ипохондрическому, основное обязательное ядро которого составляют представления и мысли, связанные с патологическими ощущениями, возникающими в собственном теле. Своеобразием чистого ипохондрического бреда, который можно было бы еще назвать бредом телесных изменений в отличие от других описанных выше форм бреда, является то, что в нем не участвуют или мало участвуют другие люди; он ограничивается только собственным телом больного.
В ипохондрический бред входят несколько его разновидностей. Принадлежность к той или иной разновидности зависит от того, в чем больной убежден. Он может быть убежден, во-первых, в том, что организм его патологически изменен, ощущая при этом в организме неопределенные соматические недомогания; во-вторых, что он болен каким-либо определенным тяжелым соматическим заболеванием, поражающим весь организм (рак, сифилис и др.) или какую-нибудь часть тела; в третьих, что изменились контуры его тела, например, больной чувствует, что стал похож на женщину, появились грудные железы, волосы приобрели другую окраску, уменьшился половой член и т. п.; в четвертых, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее различные неприятные ощущения, которые больной ясно испытывает и образно ярко описывает.
