Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
И еще. Врачу следует во время предоперационного обследования обращать внимание на соотношение данных тонометрии с данными пахиметрии (толщины роговицы). Снова жонглирование цифрами.
Острота зрения
Необходимо акцентировать внимание пациента на том, какую самую нижнюю строчку он читает с максимальной очковой коррекцией. Именно столько он будет видеть после лазерной коррекции, но без очков.
Экскурс в характеристики разрешающей способности глаза
Эволюция предоперационных взаимоотношений рефракционного хирурга и пациента ведет к все большей информированности последнего о возможных осложнениях и особенностях состояния глаза после ЛАСИК. Конечно, основным критерием оценки эффективности рефракционной операции является острота зрения. Однако острота зрения лишь одна из составных частей более широкого понятия – «разрешающая способность глаза». Именно разрешающая способность наиболее полно характеризует качественные параметры акта зрения. Поэтому при оценке эффективности лазерной коррекции необходимо иметь в виду три основных компонента разрешающей способности глаза:
острота зрения;
контрастная чувствительность;
устойчивость к слепящим воздействиям.
Острота зрения
На остроту зрения влияют следующие рефракционные факторы:
наличие дифракционных, хроматических и монохроматических аберраций;
рассеивание некоторой части света, проходящего через оптические среды (с возрастом такое рассеивание усиливается);
поглощение (абсорбция) части световой энергии оптическими средами, которые в реальности являются лишь условно прозрачными (чем короче длина волны, тем меньшая его часть достигает сетчатки);
нечеткая аккомодационная фокусировка изображения на сетчатке вследствие отсутствия в поле зрения остро очерченных «мишеней».
Но основой четкости восприятия изображения является все же не только рефракционный механизм, но и функционирование сетчатки, зрительного пути и коры головного мозга. Чем меньше врожденный размер палочек и колбочек, тем более высокая острота зрения у человека. Острота зрения зависит и от процесса формирования зрительного ощущения в головном мозге. В формировании зрительного ощущения выделяют три стадии.
Способность заметить присутствие объекта. Возможность заметить стимул минимального размера, нарушивший непрерывность обозримого гомогенного пространства, не является постоянной ко всем видам зрительных объектов. Например, черный волос толщиной 0,12 мм можно увидеть на белом фоне с расстояния около 12 м, но точка такого же диаметра видима только с расстояния 60 см. Эта способность используется при проверке контрастной чувствительности, о которой будет сказано ниже.
Способность разглядеть структуру объекта в деталях.
Способность опознать, идентифицировать зрительный образ в соответствии с ранее известными представлениями об объектах внешнего мира. Даже если человек не способен достаточно четко разглядеть структуру объекта в деталях (предыдущая способность), мозг способен предположить, о каком объекте идет речь, основываясь на собственном зрительном опыте. Так называемый эффект сверхвысокой остроты зрения, тесно связанный не только с объемом ранее полученной зрительной информации, но и с уровнем умственного развития человека. Конечно, здесь возможны ошибки. При проверке остроты зрения по таблице Головина—Сивцева человек, пользующийся своей способностью к идентификации, может перепутать буквы «к» и «б», «ы» и «ш», «и» и «н».
Сочетание некоторых рефракционных нарушений с процессами формирования зрительного изображения приводит порой к парадоксальным феноменам. Одним из таких случаев является наблюдение объекта, находящегося за гранью разрешающей способности сетчатки. То есть изображение черного волоса, находящегося на белом фоне на расстоянии 13 метров от глаза, проецируется на сетчатку как объект меньшего размера, чем диаметр колбочки. Соответственно, такой малый объект не должен быть видимым. Однако рассеивание небольшой части световой энергии в оптических средах глаза приводит к размыванию изображения протяженного зрительного стимула (волоса), к его увеличению. И такой «расплывчатый» объект становится доступен для визуализации благодаря рефракционному несовершенству оптических сред глаза и вопреки разрешающей способности размеров фоторецепторов сетчатки.
Другим парадоксальным феноменом можно считать улучшение остроты зрения после формирования роговичного лоскута, но без проведения лазерной абляции. Появление индуцированных монохроматических аберраций высшего порядка приводит к размыванию клинического фокуса глаза. Из нескольких изображений головной мозг, пользуясь способностью идентификации зрительного образа, выбирает наиболее четкое и наиболее узнаваемое.
Поэтому провести объективное и корректное сравнение остроты зрения двух человек невозможно. Все эти 1,0 и 0,1 зависят от слишком многих причин, чтоб являться абсолютной истиной в оценке эффективности лазерной коррекции. Не случайно в последнее десятилетие так активно исследуются качественные характеристики послеоперационного зрения.
Контрастная чувствительность
Контрастная чувствительность – способность улавливать минимальные различия в освещенности двух соседних областей и дифференцировать их по яркости.
Острота зрения отражает минимальную величину различимых глазом символов, имеющих максимальный контраст с фоном. Недостаток измерения остроты зрения в его одномерности. Контрастная чувствительность позволяет оценивать двухмерные и трехмерные объекты.
Контрастная чувствительность зрительного анализатора позволяет:
Информировать о мелких деталях объекта.
Воспринимать целостный образ объекта.
Качественно анализировать контуры объекта.
Устойчивость к слепящим засветам
При выраженной яркости фона и низкой яркости объекта трудно увидеть предметы, хорошо различимые в ином соотношении яркости. Такое явление можно наблюдать при всматривании в далеко расположенное дерево на фоне сверкающего под солнцем покрова. Также нельзя без специального светофильтра увидеть частичное солнечное затмение. В повседневной жизни часто с ослеплением встречаются водители – ослепление фарами встречного автомобиля: детали дороги уже не видны.
Ослепление, или глэр-эффект, – ощущение, вызываемое появившимся в поле зрения светом, более сильным, чем тот, к которому глаз адаптирован, и выражающееся в зрительном дискомфорте, снижении видимости или временной потере работоспособности.
Катаракта, отек эпителия и помутнение стромы роговицы приводят к снижению устойчивости к слепящим засветам, вследствие чего в присутствии слепящего источника света уменьшается контрастная чувствительность, то есть снижается острота зрения.
После проведения лазерной коррекции, особенно при тонкой роговице (и соответственно сужении зоны лазерной абляции), несмотря на достигнутую максимально возможную остроту зрения, пациенты порой предъявляют жалобы на зрительный дискомфорт в условиях низкой освещенности. Такие жалобы связаны с небольшим снижением контрастной чувствительности и устойчивости к слепящим засветам. Перед проведением лазерной коррекции рефракционному хирургу в обязательном порядке необходимо предупреждать пациента о возможности таких нарушений разрешающей способности глаза. Порой врач испытывает большие трудности при попытке объяснить суть нарушений, однако решиться на такие издержки послеоперационного качества зрения пациент должен до проведения лазерной коррекции.
Биомикроскопия
Обязательно осматривать передний отдел глазного яблока и при узком, и при широком зрачке. При узком зрачке можно заметить признак легкого подвывиха хрусталика – дрожание радужки (иридодонез), при широком зрачке – единичные точечные помутнения врожденного характера по периферии хрусталика. И то и другое лучше отметить в листе осмотра и уведомить пациента. Чтобы не пришлось оправдываться после ЛАСИК перед пациентом, который может преподнести подвывих и «начальную» катаракту как осложнение лазерной коррекции.
Биомикроскопия является кладезем информации и поставщиком противопоказаний. Перечислять все их бессмысленно. Просто несколько утверждений по наиболее популярным щекотливым вопросам.
Выраженный склероз хрусталика (факосклероз) – не противопоказание к лазерной коррекции. Пациент должен знать о возможности развития катаракты. Операцию по удалению хрусталика после лазерной коррекции делать можно не раньше чем через 6 месяцев, и хирург должен быть предупрежден об использованном методе коррекции.
