Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
За рубежом остановить бесконечное сужение специализации врачей, спровоцированное обвалом новых технических новинок, пытаются с помощью создания обширного слоя парамедиков, по-нашему, фельдшеров, которые выполняют часть врачебных функций, в основном связанных с проведением диагностических манипуляций на полуавтоматической аппаратуре. Однако победить сужение специализации, инициированное развитием цивилизации, невозможно.
Узкая специализация приводит к тому, что в остальных, смежных, областях знания специалиста становятся поверхностными. Эта книга позволит окулистам, занимающимся другими областями офтальмологии, и врачам других специальностей понять принципы лазерной коррекции. Ведь у врачей – «неофтальмологов» есть родственники, знакомые и пациенты, спрашивающие совета по поводу лазерной коррекции. Всегда приятно, когда чье-либо мнение носит взвешенный и аргументированный характер.
Третья часть книги, надеюсь, будет интересна не только любопытным читателям, будущим и бывшим пациентам и врачам разных специальностей, но и собственно рефракционным хирургам. Начинающим, во всяком случае. Не потому, что здесь будут представлены какие-то уникальные и современнейшие данные по рефракционной хирургии. Напротив, я бы хотел здесь осветить практическую сторону лазерной коррекции, которая лишь вскользь упоминается в научных монографиях, статьях и тезисах. Некоторые мелкие приемы, применяемые при проведении диагностических и хирургических манипуляций. Особенности интерпретации данных аберрометрии. Новинки рефракционной хирургии. Все эти знания начинающий хирург должен получать не из научно-популярных книг, а на практических занятиях. Однако в России пока нет единого учебного центра, обучающего приемам эксимерлазерной коррекции зрения.
Итак, предоставляю вашему вниманию некоторую информацию об эксимерлазерной коррекции аметропий и других аберраций.
Глава 1
Взгляд с другой стороны, или Снова об обследовании
Снова?
Здесь я хочу максимально подробно, но в разумных пределах ответить на вопрос: «Зачем это надо при лазерной коррекции?» В общем, информация на уровне «продвинутого пользователя».
Аметропия
Начнем с классификации аметропий.
1. Сильная (миопия) и слабая (гиперметропия) рефракция.
2. Условно сферическая (без астигматизма) и асферическая (с астигматизмом).
3. Слабая (меньше 3 дптр), средняя (от 3,25 до 6 дптр) и высокая (более 6 дптр) аметропия.
4. Изометропическая (разница между глазами 1 дптр и менее) и анизометопическая (разница между глазами более 1 дптр).
5. Врожденная, раноприобретенная (приобретенная в дошкольном возрасте), приобретенная в школьном возрасте, позднеприобретенная.
6. Первичная и вторичная (индуцированная).
7. Осложненная (с изменениями анатомо-функционального состояния глаза) и неосложненная.
8. Стационарная и прогрессирующая.
Опрос
Первое – как долго пациент носил контактные линзы и как давно снял их последний раз. Спросили это – значит провели 50 % опроса.
Второе – когда появилась близорукость и не прогрессирует ли сейчас? Если появилась после восемнадцати, то, в худшем случае, можно подозревать кератоконус, а в лучшем – возможно прогрессирование близорукости после проведения коррекции.
Третье – эпиданамнез. Он вместе с анализами крови на инфекции сами знаете для чего нужен, но для рефракционной офтальмологии это не так важно. Просто надо заставить пациента сдать кровь на анализ.
Первичная авторефрактокератометрия (ARM)
Нужна только для проведения визометрии («измерение зрения» – проверка остроты зрения) с коррекцией. При этом ARM дает массу предварительной информации. Сфера больше +5 дптр является поводом подумать об отказе в лазерной коррекции и, возможно, об аспирации прозрачного хрусталика (соответственно трехкратная ультразвуковая биометрия для последующего расчета оптической силы искусственного хрусталика).
Сфера больше –6 дптр заставляет спросить заранее, делали ли пациенту профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки. На сегодняшний день такое укрепление сетчатки – процедура спорная. Однако при офтальмоскопии все равно понадобится пристально поискать разрывы сетчатки.
Данные кератометрии по одной из осей больше 46 дптр и сложный миопический астигматизм с косыми осями (около 45° или 135°) могут быть признаками кератоконуса. Существуют и много других косвенных признаков кератоконуса, которые должны заставить делать пахиметрию и кератотопографию более внимательно. К ним относятся:
острота зрения с коррекцией меньше 0,8;
значительное улучшение остроты зрения без очковой коррекции, но через диафрагму (маленькое отверстие диаметром в 1–3 мм);
удивительно хорошее зрение без очков при больших диоптриях;
заметные колебания оптической силы астигматизма и его осей при повторных измерениях (в том числе и при циклоплегии).
Стоит упомянуть и о том, что если данные кератометрии меньше 40 дптр, то, возможно, пациент уже перенес кераторефракционную операцию по поводу близорукости.
И вообще стоит держать в голове соотношение данных кератометрии и размеров переднезаднего отрезка (ПЗО) глазного яблока. Кератометрия обратно пропорциональна ПЗО. Чем больше кератометрия, тем должно быть меньше ПЗО и, наоборот, чем меньше кератометрия, тем должен быть больше ПЗО (вплоть до необходимости профилактической лазеркоагуляции при миопии слабой степени).
Например, в норме:
при данных кератометрии?43,0 дптр ПЗО должно быть?24,0 мм;
при данных кератометрии?46,0 дптр ПЗО должно быть?23,0 мм;
при данных кератометрии?40,0 дптр ПЗО должно быть?25,0 мм.
Если:
данные кератометрии?43,0 и ПЗО?26,0 мм, то это близорукость слабой или средней степени (именно при таком соотношении может возникнуть необходимость в проведении профилактической лазеркоагуляции сетчатки, несмотря на невысокую степень миопии);
данные кератометрии?46,0 и ПЗО?26,0 мм, то это близорукость высокой степени;
данные кератометрии?40,0 и ПЗО?24,0 мм, то это дальнозоркость.
Любое нарушение соотношения кератометрии и ПЗО, собственно, и приводит к появлению близорукости или дальнозоркости. А лазерная коррекция лишь приводит соотношение кератометрии и ПЗО в норму, меняя кривизну роговицы. Что касается абсолютных величин кератометрии и ПЗО, которые я только что приводил в примере, то это сугубо приблизительные цифры, лишь иллюстрирующие принцип закономерности. В этих соотношениях не учитываются индивидуальные параметры хрусталика, который у некоторых может быть толщиной в 3 мм, а у некоторых – 5 мм (что можно выяснить при проведении ультразвуковой биометрии одновременно с измерением ПЗО).
К слову говоря, многие параметры обследования обретают большую информативность и достоверность при постоянном сравнивании друг с другом. И такое жонглирование цифрами является необходимостью при обследовании каждого пациента.
Бесконтактная тонометрия внутриглазного давления (пневмотонометрия)
Повышенный офтальмотонус у легковозбудимых (нервозных) молодых пациентов бывает довольно часто, и подозревать глаукому у всех не стоит. Однако проморгать «молодую» глаукому в таких случаях тоже можно. Имеет смысл при 2–3 «лишних» мм рт. ст. провести все же медикаментозное расширение зрачка (мидриаз), которое должно спровоцировать подъем давления при глаукоме. И если при мидриазе вместо подъема давление останется таким же или даже снизится, то значит, что своего рода нагрузочная проба не подтвердила глаукому. Если внутриглазное давление от капель все же повысится – сразу назначаем мочегонные (поэтому перед мидриазом лучше поинтересоваться – нет ли у пациента аденомы простаты и если есть, то лучше не капать). Если есть подозрение на глаукому, то не стоит проводить подобную провокацию мидриатиками. Лучше подойти к выработке алгоритма обследования более консервативно: тонометрия по Маклакову, электротонография, периметрия. Пока не поставите диагноз «глаукома» или не опровергнете его, делать лазерную коррекцию не рекомендую. После коррекции ставить диагноз будет сложнее.
При «офтальмогипертензии» или симптоматической гипертензии (склонность к повышенному внутриглазному давлению) есть риск рефракционного регресса результата ЛАСИК. Давление, давящее изнутри глаза на внезапно истончившуюся после ЛАСИК роговицу, в первые месяцы до стабилизации заживления может чуть-чуть «выпятить» ее, 1–2 дптр могут вернуться. Докоррекция в таком случае поможет как обычно, но пациента об этом нужно предупредить заранее. И о повышенном внимании к своему внутриглазному давлению после сорока лет тоже. А для профилактики подобного регресса имеет смысл в течение месяца после операции закапывать препараты, снижающие внутриглазное давление. Причем лучше назначить препараты, не улучшающие отток (арутимол), а снижающие объем выработки слезы (бетоптик).
