Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Рекомендации: Ларингеальная маска может быть использована при реанимации новорожденных, особенно в тех случаях, когда лицевая маска неэффективна, а интубация неуспешна или невозможна. Ларингеальная маска может быть рассмотрена как альтернатива лицевой маске при проведении ИВЛ у детей с весом более 2000 г и сроком гестации 34 недели и более. Однако доказательств эффективности ее использования у детей с весом менее 2000 г и сроком гестации менее 34 недель недостаточно. Также ларингеальная маска может быть использована как альтернатива интубации у детей с весом более 2000 г и сроком гестации 34 недели и более. Использование ларингеальной маски не оценивалось при наличии мекония в водах, проведении массажа сердца и эндотрахеальном введении препаратов.
Определение диоксида углерода при использовании лицевой или ларингеальной маски
Колориметрические детекторы оксида углерода в выдыхаемом воздухе используются при масочной вентиляции недоношенных в ОРИТ и в родильном зале. Они могут помочь выявить обструкцию дыхательных путей. Ни дополнительной информации (свыше клинических признаков), ни увеличения риска не было выявлено. Данных об использовании детекторов при проведении ВИВЛ в родильном зале с помощью назальных канюлей, ларингеальной маски, опубликовано не было.
Подтверждение положения эндотрахеальной трубки
Интубация трахеи при проведении неонатальной реанимации может потребоваться в следующих случаях:
• для проведения санации трахеи (удаление мекония или других блокирующих элементов);
• если масочная вентиляция неэффективна или затянута;
• если выполняется компрессия грудной клетки;
• специальные состояния (врожденная диафрагмальная грыжа, вес менее 1000 г).
Применение и время интубации зависит от опыта и навыков человека, проводящего реанимацию. Длина интубационной трубки в соответствии с гестационным возрастом представлена в таблице:
Положение интубационной трубки должно быть оценено визуально во время проведения интубации. Следующее за интубацией и началом ИВЛ увеличение ЧСС – хороший показатель того, что трубка находится в трахеобронхиальном дереве. Детекторы диоксида углерода в выдыхаемом воздухе эффективны для подтверждения положения интубационной трубки у новорожденных, включая детей с ОНМТ. В ряде исследований показано, что использование детекторов более точно и быстро определяет положение трубки по сравнению с использованием только лишь клинических признаков. Отсутствие оксида углерода в выдыхаемом воздухе указывает на эзофагеальную интубацию, однако отмечались случаи ложнонегативных результатов при остановке сердца и у детей с ОНМТ. Ложнеположительные результаты могут отмечаться, если в детектор попали адреналин, сурфактант или атропин.
Обедненный легочный кровоток или его отсутствие, обструкция трахеи могут влиять на определение оксида углерода, несмотря на правильное положение интубационной трубки. Положение интубационной трубки правильно определяется почти у всех пациентов, однако у новорожденных в критическом состоянии с небольшим сердечным выбросом отсутствие оксида углерода в выдыхаемом воздухе может привести к ненужной экс-тубации. Другие клинические показатели положения трубки (запотевание стенок трубки, экскурсия грудной клетки) не были оценены систематически.
Рекомендации: Определение оксида углерода в выдыхаемом воздухе вместе с клиническими признаками рекомендуется как наиболее точный метод определения положения интубационной трубки у новорожденных с установившимся кровообращением.
Способ введения и доза адреналина
Несмотря на широкое применения адреналина при реанимации, не проведено плацебо-контролируемых клинических исследований, доказывающих его эффективность, не разработаны оптимальные дозы и путь введения.
Описания серий клинических случаев показывают, что доза адреналина, вводимого эндотрахеально, широко варьирует (3-250 мкг/кг). Эти дозы могут восстановить сердечную деятельность или увеличить ЧСС.
Эндотрахеальное введение адреналина в дозе 10 мкг/кг менее эффективно, чем введение такой же дозы внутривенно. Это подтверждается данными, полученными в исследованиях на животных, где было показано, что эндотрахеально необходимо вводить адреналин в большей дозе (50-100 мг) для достижения такой же концентрации в крови и такого же гемодинамического ответа. Исследования на взрослых животных показывают, что концентрация адреналина в крови значительно ниже после эндотрахеального введения по сравнению с внутривенным и дозы 50-100 мкг/кг эндотрахеально могут использоваться при проведении реанимации.
Хотя широко распространенным является мнение, что адреналин эндотрахеально может быть дан быстрее, чем внутривенно, клинических исследований, доказывающих эту гипотезу, нет. В двух отчетах были описаны серии случаев о нецелесообразном введении адреналина до обеспечения адекватной вентиляции. В одной серии случаев, описывающей применение адреналина при отсутствии сердечной деятельности, было показано, что выживаемость выше в группе детей, получивших первую дозу адреналина эндотрахеально, однако время введения первой дозы эндотрахеально и внутривенно не описывается.
Исследования с участием детей и новорожденных животных показали, что при применении высоких доз адреналина (100 мкг/кг) внутривенно отмечалась тенденция к снижению выживаемости и ухудшению неврологических исходов. Есть также работы, показывающие обратное. Однако в мета-анализе, в который вошли 5 клинических исследований с участием взрослых, было показано, что высокие дозы внутривенного адреналина не оказывают положительного эффекта на выживаемость.
Рекомендации: При необходимости использовать адреналин, введите его как можно раньше внутривенно в дозе 10–30 мкг/кг. Более высокие дозы адреналина внутривенно не должны использоваться и могут быть опасны. Если нет возможности обеспечить венозный доступ, можно попробовать эндотрахеальное введение адреналина. При введении адреналина эндотрахеально вводите большие дозы (50-100 мкг/кг) для достижения эффекта, аналогичного эффекту внутривенного адреналина в дозе 10 мкг/кг.
Ведение в постреанимационном периоде
Состояние детей, потребовавшее проведения реанимации, может ухудшиться позже. После установления адекватной вентиляции и циркуляции, ребенок должен переводиться в отделение, где есть возможность тщательного мониторирования его состояния и проведения предупреждающих мероприятий.
Глюкоза
Гипогликемия часто ассоциируется с плохими неврологическими исходами у экспериментальных новорожденных животных, родившихся в асфиксии и требующих реанимации. Новорожденные животные, у которых отмечалась гипогликемия во время аноксического или гипоксически-ишемического инсульта, имеют большую поврежденную зону в головном мозге п/пли сниженную выживаемость по сравнению с контрольной группой. Одно клиническое исследование показывает ассоциацию между гипогликемией и плохими неврологическими исходами после перинатальной асфиксии. У взрослых, детей и новорожденных с ОНМТ, получавших интенсивную терапию, гипергликемия ассоциируется с худшими исходами. Однако у детей гипергликемия после гипоксии – ишемии не оказывает вредного воздействия, что подтверждается данными исследований на животных, в ряде из которых предполагается, что гипергликемия может носить защитный характер. У новорожденных, требовавших проведения реанимации, уровень глюкозы должен мониторироваться и поддерживаться на нормальном уровне.
Индуцированная гипотермия
Несколько рандомизированных контролируемых мультицентровых исследований с применением индуцированной гипотермии (33,5-34,5 градуса) у новорожденных старше 36 недель гестации со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией показали, что охлаждение значимо снижает смертность и неврологическую инвалидизацию в 18 месяцев. Общее охлаждение или локальное охлаждение головы дает сходные результаты. Умеренная гипотермия может ассоциироваться с брадикардией и снижением АД, которые обычно не требуют лечения, однако быстрое согревание может вызвать гипотензию. Глубокая гипотермия (центральная температура ниже 33 градусов) может вызвать
аритмию, кровотечения, тромбозы и сепсис; о таких осложнениях при применении умеренной гипотермии сообщений не было.
Новорожденным, родившимся на доношенном или близком к доношенному сроке, со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, должна применяться лечебная гипотермия (при наличии такой возможности). Как общее охлаждение, так и локальное охлаждение головы могут быть использованы. Терапия должна проводиться в соответствии с протоколами, используемыми в рандомизированных клинических исследованиях. Гипотермия представленная в клинических исследованиях начинается в течение 6 часов после рождения и может продолжаться в течение 72 часов после рождения, согревание должно занимать не менее 4 часов. Исследования на животных показали, что положительное влияние гипотермии строго зависит от раннего начала. Нет доказательств того, что охлаждение, начатое после 6 часов жизни у новорожденных, имеет какой-то положительный эффект. Необходимо тщательное мониторирование показателей, которые могут изменяться при гипотермии – АД (гипотензия) и количество тромбоцитов (тромбоцитопения). Все дети, получавшие гипотермию, должны длительно находиться под наблюдением.
