Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей
Дыхание
При отсутствии попыток дыхания или их неадекватности необходимо проведение вентиляции легких. У доношенных детей начинайте вентиляцию воздухом. Первичной мерой адекватности вентиляции является нарастание ЧСС; оценивайте экскурсию грудной клетки, если ЧСС не увеличивается.
Для первых пяти вдохов удерживайте первичное давление в течении 2–3 секунд. Это будет способствовать расправлению легких. Большинство детей ответят на ИВЛ увеличением ЧСС в течение первых 30 секунд. Если ЧСС увеличилась, но адекватное дыхание не установилось, продолжайте дышать с частотой 30 в 1 минуту (давая примерно 1 с на каждый вдох), до установления самостоятельного дыхания. Отсутствие ответа на аэрацию чаще всего связано с неадекватной вентиляцией. Обратите внимание на движение грудной клетки в момент попытки вдоха. Если экскурсия присутствует, значит аэрация легких была выполнена, если отсутствует, значит или проходимость дыхательных путей не обеспечена, или аэрация не достаточна. Без адекватной вентиляции легких компрессия грудной клетки не будет эффективна, поэтому убедитесь в аэрации легких до начала циркуляторной поддержки.
Некоторые доктора обеспечивают контроль за проходимостью дыхательных путей путем интубации трахеи, однако это требует тренировки и опыта. Если вы не владеете этими навыками, а ЧСС снижается, то перепроверьте положение дыхательных путей и продолжайте дышать, пока не придет ваш коллега, который владеет навыками интубации.
Продолжайте дыхательную поддержку до тех пор, пока у ребенка не установится адекватное регулярное дыхание.
Циркуляторная поддержка
Циркуляторная поддержка с проведением компрессии грудной клетки эффективна только в случае адекватной вентиляции. Начинайте компрессию в том случае, если ЧСС менее 60 в 1 минуту несмотря на адекватную вентиляцию.
Самой эффективной техникой выполнения компрессии грудной клетки является следующая. Положите 2 больших пальца рядом друг с другом в нижней трети грудины (чуть ниже линии, соединяющей соски), а остальными пальцами обхватите грудь ребенка, смыкая их на его спине. Другим способом найти правильное положение больших пальцев является нащупать мечевидный отросток и подняться на ширину одного пальца выше него. Грудина сдавливается на глубину примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Давайте возможность грудине возвращаться в исходное положение между компрессиями.
Используйте соотношение 3 сжатия к 1 вдоху, стремясь обеспечить 120 приемов в минуту, то есть выполнить примерно 90 компрессий и 30 вдохов. Однако качество выполнения компрессий и вдохов, вероятно, важнее их количества.
Посчитайте ЧСС через 30 с, затем каждые 30 с. Прекратите компрессию, когда ЧСС превысит 60 в 1 минуту.
Лекарственные препараты
Лекарственные препараты редко показаны при проведении реанимации новорожденных. Брадикардия в большинстве случаев связана с неадекватной вентиляцией и глубокой гипоксией и обеспечение адекватной вентиляции является самым важным шагом в борьбе с брадикардией. Однако, если ЧСС остается менее 60 в 1 минуту на фоне адекватной вентиляции и компрессии грудной клетки, имеет смысл применять лекарственные препараты. Лучше всего вводить их через катетер, установленный в пупочную вену.
Адреналин
Адреналин можно использовать в случае, если на фоне адекватной вентиляции и компрессии грудной клетки ЧСС снижается меньше 60 в 1 мин. Адреналин вводится внутривенно в дозе 10–30 мкг/кг как можно быстрее.
Эндотрахеальное введение не рекомендуется, но если препарат все-таки вводится через интубационную трубку, должны применяться дозы 50-100 мкг/кг. Ни эффективность, ни безопасность таких доз не была изучена. Не вводите такие дозы внутривенно.
Бикарбонат
Если несмотря на адекватную вентиляцию и компрессию грудной клетки сердечный выброс недостаточен, устранение ацидоза может улучшить функциональную способность миокарда. Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать рутинное введение бикарбоната при реанимации новорожденных. Гиперосмолярность соды и ее способность усиливать продукцию диоксида углерода может ухудшать миокардиальную и церебральную функции. Использование соды при кратковременных реанимационных мероприятиях дискутабельно. Ее можно вводить при длительной реанимации, если нет ответа на другие манипуляции. Сода должна вводиться только после обеспечения адекватной вентиляции и циркуляции. Доза 1–2 ммоль/кг должна вводиться внутривенно медленно.
Жидкость
Если предполагается потеря крови или у ребенка при рождении отмечаются клинические признаки шока (бледность, плохая перфузия, слабый пульс) и не отмечается ответа на все остальные реанимационные мероприятия, то необходимо вводить жидкость. Это случается редко. Если в наличии нет подходящей крови (облученной и лейкоцит-фильтрованной О (I)Rh группы крови), то лучше вводить изотонические кристаллоиды, чем альбумин. Введите болюсно 10 мл/кг, затем могут потребоваться повторные введения.
Прекращение реанимационных мероприятий
Местные и национальные комитеты должны определять показания к прекращению реанимационных мероприятий. Если у новорожденного не выслушиваются тоны сердца при рождении и на протяжении 10 минут после этого, необходимо принимать решение о прекращении реанимации. При принятии этого решения следует также опираться на следующие факторы: предполагаемая этиология, срок гестации, потенциальная обратимость ситуации, мнение родителей о возможном риске развития серьезных заболеваний.
В тех случаях, когда ЧСС при рождении и на протяжении 10–15 минут менее 60 в 1 минуту на фоне адекватных реанимационных мероприятий, принятие решения о прекращении реанимации еще более сложно.
Общение с родителями
Важно, чтобы команда, оказывающая помощь новорожденному, информировала родителей о состоянии ребенка. Положите ребенка с матерью как только появится такая возможность. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, информируйте родителей о своих действиях и о целях их выполнения.
В идеале решение о прекращении реанимационных мероприятий должно приниматься вместе с вышестоящими коллегами. При возможности решение о необходимости проведения реанимационных мероприятий глубоконедоношенным детям должно приниматься консилиумом, в состав которого входят зав. детским отделением, акушеры и гинеколог. Когда возможные проблемы прогнозируемы, например при выявленных врожденных пороках, необходимо обсудить вопрос с родителями, акушерками, акушерами до родов. Тщательно запишите все вопросы и решения в историю родов и историю развития новорожденного.
Специфические вопросы, обсуждаемые консенсусом по реанимации (2010)
Поддержание нормальной температуры недоношенных детей .
У глубоконедоношенных детей часто отмечается гипотермия, несмотря на соблюдение стандартных теплосберегающих методик (обтирание, укрывание, помещение под источник лучистого тепла). Некоторые рандомизированные контролируемые исследования и обсервационные наблюдения показали, что помещение ребенка под ИЛТ и обертывание его пищевой пленкой без предварительного обтирания положительно влияет на температуру ребенка при поступлении в ОРИТ. Температура ребенка должна тщательно мониторироваться, так как существует (хоть и небольшой) риск развития гипотермии при использовании этой технологии. Все манипуляции, включая интубацию, компрессию грудной клетки, обеспечение венозного доступа должны осуществляться без снятия пленки. Глубоконедоношенные дети поддерживают свою температуру лучше, если температура воздуха в помещении 26 °C и выше.
Среди детей, рожденных от матерей, у которых выявлена лихорадка, чаще отмечаются перинатальная дыхательная депрессия, неонатальные судороги, ранняя смертность и ДЦП. Исследования на животных показали, что гипертермия во время или после ишемии ассоциируется с прогрессированием повреждения мозга. Следует избегать гипертермии.
Меконий
Раньше считалось, что очищение дыхательных путей ребенка при рождении снижает частоту развития и тяжесть САМ. Однако все исследования, подтверждающие это мнение, были сделаны ретроспективно. Кроме того, другие исследователи не нашли каких-либо доказательств пользы от проведения этой процедуры. В 2000 году, мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование показало, что рутинная интубация и санация новорожденных, активных при рождении, не снижает частоту возникновения САМ, а рандомизированное исследование 2004 года показало, что санация рта и носа ребенка до его полного рождения неэффективна. Такого рода санация, а также санация ТБД детям, активным при рождении, не рекомендуется. Остается нерешенным вопрос о том, что делать в такой ситуации с детьми, которые не активны при рождении. Обсервационные исследования подтвердили, что среди этих детей повышен риск развития САМ, однако не выполнено рандомизированных исследований, в которых бы оценивалась роль интубации путем сравнения с группой, в которой дети не были интубированы.
