А. Дроздов - Детская хирургия: конспект лекций
В редких случаях внедрения дистальных отделов толстой кишки головка инвагината выпадает через заднепроходное отверстие. Слизистая оболочка выпавшей кишки синюшна, несколько отечна, с участками кровоизлияния.
Изолированная инвагинация червеобразного отростка по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Заболевание встречается преимущественно у детей старше 4–5 лет. Типичные основные признаки инвагинации или отсутствуют, или выражены недостаточно отчетливо. Изолированная инвагинация червеобразного отростка проявляется болями в правой подвздошной области, которые вначале обычно бывают мало интенсивными. Болевые приступы сменяются кратковременным ослаблением болей. Однако ребенок не всегда может точно охарактеризовать эти «светлые» промежутки, и врач не придает им должного значения. Если в первые часы при целенаправленном опросе можно установить приступообразность болей, то спустя несколько часов, они становятся постоянными.
В это время поведение ребенка изменяется, он отказывается от пищи, прекращает обычные для этого возраста подвижные игры. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным.
Температура тела нормальная. Рвота чаще бывает однократной. Стул нормальный, мочеиспускание безболезненное. Язык влажный, чистый или несколько обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации – мягкий во всех отделах, несколько болезненный в правой подвздошной области. У некоторых больных выражено легкое напряжение прямых мышц живота справа, которое становится более отчетливым в поздние сроки от начала заболевания. Симптом Щеткина—Блюмберга у детей старшего возраста в ряде случаев бывает нерезко положительным. Пальпация поясничных областей безболезненна. Пальцевое исследование через прямую кишку не выявляет характерных для инвагинации симптомов Кровянистых выделений из прямой кишки нет.
Данные лабораторных исследований у детей с инвагинацией обычно не представляют существенных особенностей.
Рентгенологические методы исследования
Бесконтрастная обзорная рентгенография брюшной полости не оказывает значительной помощи в установлении диагноза инвагинации и позволяет выявить только некоторые косвенные признаки непроходимости (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости). Однако подобная рентгенологическая картина у детей, особенно грудного возраста, может наблюдаться и при других заболеваниях. Более ценные данные для диагностики инвагинации дает контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха. Показанием к этому методу исследования является сомнение в диагнозе или необходимость уточнения вида инвагинации, но только в тех случаях, когда допустимо применение консервативного метода лечения (у грудных детей и только в первые 12 ч от начала заболевания).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются педиатром как проявление дизентерии, диспепсии, аппендицита и других острых заболеваний. Это связано прежде всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины и особенностей течения инвагинации, а также неполным обследованием больного. Реже детям ставят диагноз инвагинации или других хирургических заболеваний, имеющих сходную симптоматологию.
У детей грудного возраста инвагинацию наиболее часто ошибочно принимают за дизентерию. В таких случаях тщательно собранный анамнез, правильная оценка поведения ребенка и данных объективного исследования почти полностью исключают возможность диагностических ошибок. Для дизентерии нехарактерно столь острое начало заболевания, возникающего среди полного здоровья и сопровождающегося сильнейшими приступами болей в животе, сменяющимися «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Дифференцируя эти заболевания, необходимо особенно внимательно осмотреть выделения из прямой кишки.
Для дизентерии характерно наличие жидких каловых масс и слизи, перемешанных с комочками гноя, с прожилками или сгустками крови. При инвагинации из заднего прохода выделяется жидкая темная кровь со слизью (иногда в большом количестве), но без каловых масс. Пальпируемое в брюшной полости цилиндрическое (колбасовидное) образование подтверждает диагноз внедрения. Исследование пальцем через прямую кишку часто выявляет при дизентерии некоторый спазм сфинктера. При инвагинации кончиком пальца можно прощупать «головку» инвагината. В редких случаях затруднительной диагностики показано применение дополнительных методов исследования: ощупывание брюшной полости под наркозом, контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки с воздухом.
Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха часто имеет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. Ошибочный диагноз инвагинации, влекущий за собой напрасную лапаротомию, при болезни Шенлейна—Геноха значительно ухудшает прогноз. Еще более тяжелые последствия вызывает нераспознанное внедрение кишок, которое наблюдается при геморрагическом васкулите. Для абдоминального синдрома болезни Шенлейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической особенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни.
У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шенлейна—Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагинации типично наличие крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также и возраст больных. Инвагинация при болезни Шенлейна—Геноха чаще всего наблюдается у детей после 3–летнего возраста. Основным объективным симптомом инвагинации является наличие подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной полости. Для ее выявления у беспокойных пациентов следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом.
У старших детей инвагинацию нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Это происходит в тех случаях, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные симптомы внедрения. Симптомы инвагинации у старших детей выражены обычно менее ярко, чем в типичных случаях у грудных детей, однако при последовательном проведении клинического обследования выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. При инвагинации живот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. Только при позднем поступлении больного, когда у ребенка с инвагинацией развиваются явления перитонита, дифференциальный диагноз практически невозможен, и истинная причина катастрофы в брюшной полости выясняется во время срочной лапаротомии.
Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные болевые приступы с кратковременными промежутками уменьшения болей нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Дети старшего возраста на болевые ощущения не жалуются. Кровотечение обычно бывает настолько значительным что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагинации. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная опухоль, которую практически всегда можно прощупать при инвагинации (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое обследование мало помогает дифференциальной диагностике.
