А. Дроздов - Детская хирургия: конспект лекций
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики внутримышечно, витамины группы В и С, сердечные средства (по показаниям), кислород первые 2–3 дня. С целью профилактики пневмонии ребенку создают возвышенное положение, проводят физиотерапевтические мероприятия, дыхательную гимнастику, частое повертывание в кровати. При наличии рвоты 1–2 раза в день промывают желудок теплым 1 %-ным содовым раствором. Если была произведена операция Ледда или разделение спаек без нарушения целости кишки, то ребенка начинают поить к концу 1–х суток. Для профилактики болей и борьбы с парезом кишечника показана длительная перидуральная анестезия (3–4 дня). В тех случаях, когда была произведена резекция кишки или образован обходной анастомоз, ребенок в течение 2 суток находится на парентеральном питании. Большое значение имеет восполнение недостатка белков, возникшего в результате хронического расстройства питания и потерь во время операции. Количество вводимой плазмы крови и альбумина зависит от возраста. Гемотрансфузии производят не чаще 2 раз в неделю. Следует помнить, что наилучшим для восстановления всех видов обмена является питание через рот, которое начинают со 2–3–го дня. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, жидкая манная каша, тертое яблоко). Затем постепенно диету расширяют и увеличивают по объему. При отсутствии осложнений ходить разрешают с 7–8–го дня. Швы снимают на 9– 10–й день. Тампоны подтягивают через 6–7 дней с последующим постепенным удалением их к 14–16–му дню. Остаточную полость вновь рыхло тампонируют после промывания антибиотиками, сменяя тампоны через 3–4 дня, предупреждая закрытие наружного отверстия. Облитерация полости завершается к концу 2–го месяца.
В случаях, когда была произведена операция Ледда, перед выпиской производят рентгенологический контроль для выяснения местоположения слепой кишки. Оперативное лечение рецидивирующей непроходимости в большинстве случаев заканчивается успешно.
ЛЕКЦИЯ № 13. Острая кишечная инвагинация
Введение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка носит название инвагинации При этом в месте введения кишка имеет три цилиндра: наружный и два внутренних – инвагинат. Вершину инвагината принято называть головкой, которая соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний. Увеличение протяженности инвагинируемой части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, «головка» инвагината остается неизменной. Продвижение инвагината сопровождается «затягиванием» и ущемлением брыжейки внедренной части кишки между внутренним и средним цилиндрами (обращенными друг к другу серозной оболочкой). В редких случаях наблюдаются «двойные» инвагинации, при которых комплекс инвагината вводится в нижерасположенный отдел кишки, образуя 5 цилиндров. Внедрение кишок у детей происходит преимущественно изоперистальтически в аборальном направлении.
Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте. В 1–й месяц жизни она наблюдается крайне редко. В грудном возрасте между четырьмя месяцами и одним годом инвагинация возникает наиболее часто (80 %). На второй год жизни приходится около 10 % диагностированных случаев инвагинаций.
Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого года жизни считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного периода. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит) У детей старше 1 года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы).
Инвагинация может возникнуть на любом уровне кишечного тракта. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Наиболее часто внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишок, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее ампулой.
От локализации первичного внедрения (уровня образования головки вагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практических целей можно считать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана:
1) инвагинация тонкокишечная (3,5 %) – внедрение тонкой кишки в толстую;
2) инвагинация подвздошно—ободочная (41 %) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку (простая подвздошно—ободочная инвагинация). При дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, сложная подвздошно—ободочная инвагинация);
3) слепо—ободочная инвагинация (52,7 %) – головкой инвагината является дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината;
4) инвагинация толстокишечная (2,8 %) – внедрение толстой кишки в толстую;
5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).
Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внедрения и его продолжительности. Клинические и патологоанатомические исследования показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12–24 ч, а при подвздошно—ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области баугиниевой заслонки) некроз можно ожидать в первые 6—12 ч. Только при слепо—ободочной и толстокишечной инвагинациях циркуляторные расстройства развиваются медленно, и некроз стенки кишки наступает значительно позднее.
Клиническая картина
Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших с начала заболевания.
В связи с тем что у детей до 1 года наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла (слепо—ободочная и подвздошно—ободочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно считать типичной. Тонкокишечная и толстокишечная инвагинации имеют некоторые особенности симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующей локализации. Анализ клинической картины заболевания во многих случаях позволяет установить не только диагноз инвагинации, но и предположить форму введения. Этому в известной мере способствуют рентгенологические методы исследования.
Клиническая картина слепо—ободочной и подвздошно—ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Дети старшего возраста хватаются руками за живот, стремятся принять коленно—локтевое положение Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3–7 мин). сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками. Через несколько минут (5—10, иногда 15–20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. «Светлые» промежутки между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.
Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения.
По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из—за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.
В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи.
