А. Дроздов - Детская хирургия: конспект лекций
Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустками; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.
Закупорку просвета кишки клубком аскарид или опухолью сравнительно сложно отличить от инвагинации. Отсутствие кровянистых выделений через прямую кишку позволяет в известной мере сомневаться в наличии внедрения кишок, однако при тонкокишечной инвагинации кровь в стуле может отсутствовать длительное время. Имеют некоторое отличие форма и консистенция прощупываемой в брюшной полости опухоли – при инвагинации она продолговатая, гладкая, умеренно подвижная.
Перекрученная киста брюшной полости в отличие от инвагинации сопровождается неинтенсивными болями постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости (отходят газы, нормальный стул). В первые часы заболевания кисту можно прощупать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздние сроки развиваются явления перитонита, живот становится малодоступным для пальпации, что создает серьезные трудности для дифференциальной диагностики. Ошибочный диагноз в таких случаях не вызывает тяжелых последствий – оба заболевания одинаково нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве.
Лечение
Основной принцип лечения инвагинации кишок – возможно ранняя дезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных мероприятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления и возраста ребенка. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный. Каждый из этих не конкурирующих методов имеет строгие показания и противопоказания, в зависимости от которых проводят тактику индивидуального выбора метода лечения.
Консервативное лечениеинвагинации сравнительно проще и ат—равматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип механического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха. В литературе имеется значительное количество сообщений об успешном применении высоких клизм с бариевой взвесью, проводимых под контролем рентгеновского экрана. Однако применение этой методики относительно сложно, а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникшего в кишке давления жидкости.
В связи с этим в последнее время для консервативного лечения инвагинации пользуются преимущественно дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку. Рекомендуемый авторами метод избавляет ребенка от лапаротомии и возможных послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания в больнице Однако, как показывают наблюдения и данные литературы, консервативное лечение должно быть ограничено несколькими факторами.
1. Технически тонкокишечную инвагинацию расправить невозможно. Воздействие нагнетаемого через прямую кишку воздуха (или взвеси сернокислого бария) не распространяется с достаточной силой на инвагинат, расположенный в тонкой кишке.
2. Подвздошно—ободочное внедрение в связи с ущемлением в баугиниевой заслонке инвагинированной кишки и ее отеком не расправляется консервативными мероприятиями даже в самые ранние сроки поступления ребенка в клинику. Установление этой формы инвагинации возможно только при достаточно квалифицированном рентгенологическом обследовании толстой кишки с введением воздуха во время попыток консервативного лечения
3. Консервативное расправление опасно после 12 ч от начала заболевания или при неясном анамнезе, так как возможен некроз кишки в области головки инвагинага. Ложное впечатление о расправлении внедрения может привести в таких случаях к тяжелым последствиям. Более поздние сроки консервативного лечения (до 24 ч) допустимы в случаях точного установления диагноза слепо—ободочной или толстокишечной инвагинации.
4. Консервативное лечение неэффективно при наличии механических причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы). Достигнутое консервативным путем расправление в таких случаях неизбежно осложнится рецидивом заболевания. В связи с тем что механические причины встречаются преимущественно у детей старше 1 года, а установление наличия полипа или дивертикула возможно только при осмотре кишки во время операции, мы считаем противопоказанным в этом возрасте консервативное лечение инвагинации.
5. Рецидив инвагинации любой формы и локализации не должен расправляться консервативным путем, так как даже у грудных детей повторное внедрение обычно связано с наличием механических причин, оперативная ликвидация которых необходима для предупреждения нового рецидива заболевания.
Таким образом, консервативное лечение инвагинации кишок показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации головки инвагината в толстой кишке.
Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара и лишь тем хирургом, который имеет достаточный опыт клинико—рентгенологической диагностики и оперативного лечения инвагинации кишок у детей.
Консервативное лечение инвагинации путем нагнетания в толстую кишку воздуха. За 30–40 мин до вмешательства больному вводят подкожно раствор промедола и атропина в возрастной дозировке. Расправление инвагинации производят в рентгеновском кабинете. Беспокойным детям дают кратковременный масочный наркоз закисью азота. Ребенка укладывают горизонтально на стол рентгеновского аппарата и начинают введение в толстую кишку воздуха. Клинически расправление инвагинации сопровождается заметным улучшением общего состояния больного. Ребенок перестает беспокоиться, охотно берет грудь матери, быстро засыпает. При пальпации живота инвагинат не определяется. Стул появляется через 5—12 ч.
Частичное расправление характеризуется:
1) сохранением на рентгенограмме тени инвагината с перемещением ее в оральном направлении;
2) изменением контуров и формы тени инвагината;
3) заполнением воздухом слепой кишки, но отсутствием газа в тонкой. В таких случаях ребенок продолжает беспокоиться, отказывается от пищи. Пальпаторно иногда можно определить инвагинат, размеры которого становятся меньше и локализация иной (ближе к подвздошной области).
Безуспешная попытка дезинвагинации рентгенологически выявляется по наличию тени инвагината первоначальных размеров и формы, расположенной на прежнем месте. Контуры толстой кишки выполнены воздухом неполностью, газ в тонкой кишке не прослеживается.
Клиническая картина после безуспешной попытки консервативного расправления инвагинации не изменяется по сравнению с имевшейся до начала лечения.
При неудачной попытке или частичном расправлении инвагинации необходимо ребенка немедленно перевести в операционную и приступить к хирургическому вмешательству.
Ведение больного после консервативного расправления инвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения Малейшие изменения поведения (беспокойство, плач, рвота) требуют внимательного осмотра ребенка хирургом (возможный рецидив заболевания или просмотренное частичное расправление инвагинации). Через час начинают поить больного, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.
Выписывают детей домой после консервативно расправленной инвагинации через 1–2 суток. Родителей предупреждают о необходимости при появлении беспокойства ребенка немедленно обратиться к врачу.
Предоперационная подготовкадолжна быть кратковременной и интенсивной, индивидуального плана для каждого больного В редких случаях при удовлетворительном общем состоянии следует ограничиться общехирургическими мероприятиями – промывание желудка, медикаментозная подготовка к наркозу. Если при поступлении у ребенка наблюдают выраженную интоксикацию, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку к операции проводят в течение 2–3 ч, добиваясь улучшения общего состояния. Для этого производят венесекцию и начинают внутривенное введение растворов 10 %-ной глюкозы, гемодеза. Параллельно назначают жаропонижающие средства (при температуре тела выше 38 C). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.
Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату интенсивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4–5 дней для предупреждения и лечения пареза кишечника. Назначают противо—спаечную физиотерапию.
