Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Причины возникновения ожогов IIIа степени те же, что и ожогов II степени, но время воздействия поражающих агентов более длительное. При этом погибает не только эпидермис, но частично и дерма. Вначале они имеют красно-бурую или бледно-серую поверхность, затем в зависимости от вида термического агента образуется тонкий сухой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп, под струпом иногда заметны мелкие розовые очаги – жизнеспособные сосочки дермы. Болевая чувствительность снижена или отсутствует. Могут появиться толстостенные пузыри. Ожоги IIIa степени протекают, как правило, с нагноением. На 7–14 день начинается отторжение струпа. Расплавление струпа продолжается 2–3 недели. После отторжения поверхностных слоев кожи происходит частичная эпителизация за счет разрастания эпителия выводных протоков потовых желез, остальные участки раневой поверхности покрываются грануляциями. Полное заживление наступает через 3–6 недель. В последующем могут образоваться гипертрофические или келлоидные рубцы.
Ожоги IIIб степени – омертвецие всех слоев кожи. Возникают при воздействии на кожу пламени, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой.
Первичные клинические и морфологические изменения при ожогах IIIб степени проявляются в трех основных формах:
1. коагуляционный (сухой) цекроз обычно возникает при действии пламени, контакте с раскаленными предметами;
2. «фиксация» кожи под действием тепла характерна для дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. При этом одежда над ожогом может не воспламениться;
3. влажный некроз развивается при ошпаривании, иногда – при тлении одежды на теле.
При ожогах пламенем (напалмом) струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета, местами сквозь него виден рисунок поверхностных тромбированных вен. При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп серо-мраморный и имеет тестоватую консистенцию. Развивается гнойно-демаркационное воспаление. Через 3–5 недель ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и заполняется грануляциями. Рана очищается от влажного некроза на 10–12 дней раньше, чем при сухом некрозе. Возможно самостоятельное заживление лишь небольших ран (диаметром, не более 1,5–2 см) за счет рубцевания и краевой эпителизации. Для эпителизации ран большой площади требуется пересадка кожи.
Ожоги IV степени внешне напоминают ожоги IIIб степени, но омертвевает не только кожа, но и плубжележащие ткани. Причины возникновения этих ожогов те же, что и IIIб степени, но более продолжительно время воздействия поражающего фактора. Эти ожоги возникают обычно в областях, не имеющих толстого подкожно-жирового слоя. Чаще страдают мышцы и сухожилия, затем кости, крупные и мелкие суставы, крупные нервные стволы и хрящи. Как правило, наблюдается одновременное поражение трех и более различных тканей, а в 13% случаев наступает гибель сегмента конечности. Струп нередко черного цвета, с признаками обугливания. Некротизированные ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Особенно длительно отторгается некротизированная костная ткань – 6–12 месяцев. Часто возможны гнойные осложнения. Раневая поверхность на большей части покрывается легко ранимыми грануляциями.
После ожогов IIIб и IV степени даже в случае успешного их оперативного лечения нередко развиваются гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.
Ожоги I, II, IIIа степени относятся к поверхностным, ??6, IV степени – к глубоким. Первые могут заживать самостоятельно, вторые – никогда.
Диагностика глубины (степени) ожога основывается на учете причдры и обстоятельств его вознилшовения, осмотре раневой поверхности и проведении дополнительных диагностических проб:
1. определение «игры» сосудов путем пальцевого нажатия;
2. определение болевой чувствительности уколами иглой или прикосновением шариком, смоченным спиртом (отсутствие боли – признак глубокого ожога);
3. проба с эпиляцией кожных волос (ее безболезненность свидетельствует о глубоком ожоге).
Для оценки тяжести термических ожогов необходимо знать не только их глубину, но и площадь поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности тела пострадавшего. Существует много способов определения площади ожога. Одни основаны на определении площади отдельных анатомических областей, в других учитывается абсолютная площадь ожога, которая пересчитывается по отношению к общей площади поверхности тела. Поскольку площадь поверхности человеческого тела колеблется от 16 000 до 21 000 см2, предложены специальные формулы, вносящие поправку в расчеты площади ожога с учетом роста и массы тела пострадавшего.
Наиболее просто определить площадь ожога, используя правило «девяток» или «ладони». Правило «девяток», предложенное A. Wallace (1951), целесообразно использовать при определении площади обширных ожогов. Оно подразумевает деление человеческого тела на сегменты, покров которых имеет площадь равную 9% поверхности тела:
• голова и шея – 9%,
• грудь – 9%,
• живот – 9%,
• спина – 9%,
• поясница и ягодицы – 9%,
• рука – 9% каждая,
• бедро – 9% каждое,
• голень со стопой – 9% каждые.
В сумме это составляет 99%, оставшийся 1 % приходится на промежность и половые органы.
Площадь ладони взрослого человека составляет около 1% поверхности тела. Этот метод можно использовать для определения площади ожогов на ограниченных участках тела.
В полевых лечебных учреждениях для измерения и регистрации ожогов может быть использован способ зарисовки ожоговых поверхностей на отпечаток специального штампа (по В. А. Долинину). На штампе передняя поверхность контура тела человека разделена на 51, а задняя на 49 равных сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела.
Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.
Диагноз следует формулировать следующим образом: указывается этиология ожога (пламя, кипяток, жир, кислота и пр.), далее пишется дробь, в числителе которой указывается в процентах общая площадь ожога, за ней в скобках – площадь глубокого поражения (если последнее имеется), в знаменателе римскими цифрами обозначается степень ожога; за дробью перечисляются локализации поражения. Кроме того, в диагнозе должны быть учтены сочетанные и многофакторные поражения, а также период ожоговой болезни.
Одновременное сочетание термических ожогов кожных покровов с общим перегреванием организма, ожогом или поражением дыхательных путей продуктами горения и отравлением оксидом углерода называется многофакторным поражением.
К общему перегреванию организма может привести высокая температура окружающей среды.
Симптомы
1. гиперемия лица;
2. влажная кожа
3. поверхностное тахипноэ
4. тахикардия
5. гипотония
6. судороги
7. снижение рефлексов
8. рвота
9. в тяжелых случаях – кома и смерть от паралича дыхательного центра.
Термическое поражение дыхательных путей, ожог раскаленными газами или пламенем ели чистой верхних дыхательных путей, поражение их средних и нижних отделов вдыхаемыми продуктами горения существенно отягощают состояние пострадавших.
При несмертельных поражениях различными высокотемпературными агентами, как правило, возникают ожоги слизистой оболочки рта и носоглотки (95%) и реже – гортани (5%) I-Ша степени. Верхние дыхательные пути – барьер, препятствующий воздействию высоких температур на трахеобронхиальное дерево. Тепловое поражение слизистой оболочки трахеи и бронхов реально только при бессознательном состоянии пострадавших, как правило, погибающих на месте происшествия. Трахеобронхиальное дерево обычно поражается продуктами горения.
Поражения органов дыхания обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки. При осмотре заметны опаление волосков носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой рта и глотки, копоть на них, могут быть участки некроза белесовато-серого цвета. Пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание, мучительный кашель, осиплость голоса, одышку. Возможен отек голосовых связок, а также бронхоспазм. На вторые-третьи сутки высока вероятность отека легких. Могут наблюдаться пневмонии, гнойные трахеобронхиты, ателектазы.
Пострадавшие в очагах пожаров могут быть отравлены токсическими продуктами горения (прежде всего оксидом углерода). Клиника: нарушение сознания, расстройство дыхания и кровообращения. Поражение дыхательных путей оказывает на пострадавшего такое же действие, как и глубокий ожог площадью 10% поверхности тела.
