Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Оказание помощи на медицинском пункте полка
Окончательное выведение раненых из шока не является задачей медицинского пункта полка (МПП). Основная задача – в самый короткий срок, в среднем за 20 мин, выполнить противошоковые мероприятия в объеме неотложных мероприятий первой врачебной помощи и максимально уменьшить риск транспортировки раненого на следующий этап. Все раненые с признаками шока на МПП в процессе медицинской сортировки распределяются на три группы. Первая группа – раненые, которые одновременно нуждаются в энергичной противошоковой терапии и экстренных (по жизненным показаниям) оперативных вмешательствах. У раненых этой группы симптомы шока и тяжесть состояния обычно определяются повреждением внутренних органов и внутренним кровотечением. Чаще всего эту группу составляют раненые с повреждениями черепа, органов груди, живота, магистральных сосудов и с разрушением (отрывами) конечностей. У раненых этой группы противошоковые мероприятия должны быть направлены на устранение критической степени расстройств дыхания и кровообращения, без чего эвакуация на следующий этап закончится смертью в пути. После быстрого оказания им самого необходимого противошокового и реанимационного пособия их нужно незамедлительно эвакуировать на этап квалифицированной хирургической помощи.
Вторую группу составляют раненые, у которых шок возник в результате повреждений, не требующих неотложных оперативных вмешательств. К таким повреждениям относятся огнестрельные и неогнестрельные (открытые и закрытые) переломы костей конечностей без признаков повреждений магистральных сосудов и кровотечения. Этой категории раненых после оказания им необходимой противошоковой помощи показана эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи.
В третью группу следует отнести пострадавших в терминальном состоянии, у которых имеются ранения, явно несовместимыми с жизнью. Такие раненые направляются в палатку для проведения симптоматической терапии. Помощь раненым в зависимости от сортировочной группы должна быть оказана непосредственно на сортировочной площадке, в сортировочной палатке или в перевязочной.
Лечение травматического шока на МПП:
1. устранение боли, отрицательных рефлекторных реакций и неблагоприятного психического напряжения. С этой целью применяются анальгетики, нейролептики, новокаиновые блокады и щадящие иммобилизация и транспортировка;
2. временная остановка наружного кровотечения. Кроме наложения жгута в перевязочной производится прошивание сосуда в ране или на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд;
3. инфузионная терапия. Проводится с целью восполнения ОЦК и устранения гипотонии, обусловленной кровопотерей, но только после остановки наружного кровотечения. Для этой цели чаще всего используются коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман и др.) и кристаллоидные (раствор Рингера, физиологический раствор, раствор глюкозы) растворы. Инфузию следует производить со скоростью 100–150 мл/мин и в объеме, достаточном для поднятия систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. Трансфузия крови при ее наличии и благоприятной обстановке производится только 0(I) группы, струйно, с обязательным проведением биологической пробы, в количестве 500 мл;
4. неотложные мероприятия по ликвидации расстройств дыхания состоят в устранении западения корня языка, механической очистке полости рта, носоглотки, введении воздуховода, аспирации из трахеи и бронхов патологического содержимого и обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. При неэффективности этих мер и явной недостаточности самостоятельного дыхания у раненого следует применить искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов (АДР-3, ДП-9, ГС-8 и др.). Более эффективная мера обеспечения полноценного дыхания – интубация трахеи с оставлением в ее просвете трубки на продолжительное время. Это позволит при необходимости продлить ИВЛ, аспирировать патологическое содержимое, предупредить повторное нарушение проходимости верхних дыхательных путей и значительно облегчить дыхание. При повреждениях челюстно-лицевой области, при ранениях глотки, гортани, трахеи, отеке гортани, а также при безуспешных попытках интубации в перевязочной МПП должна быть произведена срочная трахеостомия;
5. всем тяжелораненым необходимо давать обильное горячее питье, щелочное питье (0,5–1 % раствор натрия бикарбоната). Раненых с признаками шока необходимо согревать. Эвакуировать раненых из МПП на следующий этап следует по возможности в сопровождении медицинского персонала. Наилучший транспорт – санитарный вертолет.
Комплексная терапия шока
Комплексная дифференцированная терапия травматического шока проводится на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, где в штате медицинских учреждений имеется отделение анестезиологии и реанимации, которое развертывает две противошоковые палатки на 40 мест. Одну палатку для раненых в шоке, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах, развертывают вместе с операционной, вторую – для раненых с симптомами травматического шока, не нуждающихся в неотложных операциях, в госпитальном отделении. При массовом поступлении раненых эффективность противошоковой помощи в значительной степени обеспечивается тщательной медицинской сортировкой. В таких случаях необходимо провести так называемую выборочную сортировку, т. е. в первую очередь выявить раненых с асфиксией, продолжающимся внутренним кровотечением и обескровленных, с повреждениями внутренних органов. Этих раненых направляют в операционно-перевязочный блок или в противошоковую палатку вблизи от операционной. Вторую группу раненых, которым оперативные вмешательства могут быть отсрочены до выведения из шока, направляют также в палатку для раненых вблизи от операционной. Третью группу, пострадавших с закрытыми травмами и открытыми ранениями, которые не нуждаются в оперативных вмешательствах, направляют во вторую палатку. В четвертую группу включают раненых с повреждениями, несовместимыми с жизнью, т. е. инкурабельных, нуждающихся только в симптоматической терапии. Организация лечения раненых в состоянии шока предполагает совместное участие хирурга и анестезиолога (реаниматолога). Главное условие успешного оказания противошоковой помощи тяжелораненым – точное определение локализации, характера и тяжести повреждений и вызванных ими острых функциональных расстройств, своевременное и четкое выполнение лечебных мероприятий.
Комплексная дифференцированная терапия складывается из следующих мероприятий:
1. устранение боли, подавление болевых раздражений достигаются введением анальгетиков (промедол, фентанил, пантопон) и транквилизаторов, новокаиновыми блокадами, поверхностным наркозом закисью азота с повышенной концентрацией кислорода, нейролептией или нейролептанальгезией, иммобилизацией поврежденного органа, щадящей транспортировкой;
2. трансфузионно-инфузионная терапия направлена на устранение гемодинамических нарушений. Остановка кровотечения – первоочередная задача. Даже малое кровотечение, не угрожающее само по себе жизни раненого, – фактор, углубляющий развитие и течение шокового процесса. Выведение из шока и терминального состояния при продолжающемся кровотечении невозможно. Наиболее ценное средство для восполнения кровопопотери – переливание крови. В определении показаний к гемотрансфузии и ее объема ведущую роль играет диагностика степени гиповолемии. Чем больше дефицит ОЦК и резче выражены нарушения гемодинамики, тем интенсивнее должна быть трансфузионная терапия. Гемотрансфузии начинают при кровопотере более 1 л. Трансфузионная терапия считается адекватной, если удалось ликвидировать дефицит ОЦК, повысить гематокрит до 0,30–0,35, стабилизировать систолическое АД на цифрах 90–100 мм рт. ст., а содержание эритроцитов до 3,5 млн. Наилучший показатель положительного эффекта – исчезновение периферической вазоконстрикции, потепление и порозовение кожных покровов, нормализация диуреза. В среднем для выведения раненого из состояния травматического шока I степени необходимо перелить до 1 л трансфузионных жидкостей, из шока II степени – 2–3 л, из шока III степени – 5–6 л;
3. меры, направленные на борьбу с дыхательной недостаточностью. Устранение причин асфиксии и борьба с острой дыхательной недостаточностью должны быть начаты в сортировочных палатках. Прежде всего необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей и дать кислород. В отделении анестезиологии и реанимации осуществляются интубация трахеи и санация верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов. Удаление сгустков крови, слизи и мокроты из менее крупных бронхов может быть осуществлено более эффективно промыванием трахеобронхиального дерева физиологическим раствором с последующей аспирацией. Для борьбы с дыхательной недостаточностью используется кислородная терапия, желательно увлажненным кислородом, а при признаках отека легкого – пропущенным через спирт или пеногасители. При резких нарушениях или остановке дыхания осуществляется искусственная вентиляция легких с помощью дыхательных или наркозных аппаратов (ДП-2, «Лада», «Фаза», «Пневмат-1», «Наркон-П» и др). При лечении раненых в состоянии шока перспективно применение антигипоксических препаратов, искусственных ингибиторов тканевого дыхания, которые снижают интенсивность метаболизма и ликвидируют энергетический дефицит, при этом снижается потребление кислорода тканями и повышается устойчивость организма к различным формам кислородного голодания;
