Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Как характеризовать «олигофрению» без «не»? Вопрос в самом деле трудный — он еще сложнее, чем при деменции. Классики психиатрии понимали это, возможно, лучше нас, но удавалось это и им немногим лучше нашего. Эскироль в 1838 г. (цитирую по H. Baruk, откуда вставки последнего) писал по поводу деменции следующее (его слова полностью применимы и к олигофрении):
«Слабоумие представляет собой заболевание обычно безлихорадочное и хроническое, характеризующееся ослаблением чувствительности, ума и воли; проявлением этого страдания служат непоследовательность в мыслях и умственная и нравственная аспонтанность (deficit de spontaneite intellectuelle et morale). Цементный теряет способность правильно воспринимать окружающее, улавливать взаимоотношения между предметами, сравнивать их, сохранять о них отчетливую память — отсюда неспособность здраво мыслить». Далее Baruk: «Интерпретация этого синдрома дана Эскиролем как производное энергетической недостаточности мозга». Эскироль: «Впечатления слишком слабы, чувствительность сенсорных органов снижена… самому мозгу недостает силы запечатлевать передаваемые ему сигналы… Дементные не способны к сколько-нибудь длительному вниманию… у органа мысли нет достаточной внутренней энергии, он лишен тонуса, необходимого для интегрирования функций». Baruk: «Это динамическое расстройство сказывается не только на интеллектуальных способностях… на умственном синтезе, но еще и прежде всего — в аффективной сфере, чья слабость, по Эскиролю, для деменции характерна». Эскироль: «У дементных душевнобольных нет ни желаний, ни антипатий, ни ненависти, ни нежных чувств; они глубоко безразличны к тем, кто был для них прежде дорог, встречают родителей и былых друзей без удовольствия и расстаются с ними без сожаления». Baruk: «Наконец, это энергетическое ослабление самым прямым образом воздействует на произвольность, принятие решений, на волю». Эскироль: «Находящийся в состоянии атонии мозг не порождает ни впечатлений для возникновения идей и возобновления процесса мышления, ни каких-либо оснований для вынесения суждений; умозаключения таких больных носят самый неопределенный, блуждающий, изменчивый характер, лишенный цели и страсти. Дементные больные инертны, не способны принимать решения, они предоставляют это другим, ведомы окружающими, их подчиняемость по своей природе пассивна… Но они, как все прочие психические инвалиды, могут быть возбудимы и раздражительны». Baruk: «Далее Эскироль особенно настаивает на автоматичности всей их жизненной деятельности, на двигательных стереотипах и бредовых идеях… Заметим далее, что термин деменции по Эскиролю не включает в себя неизбежно плохого прогноза. Если он и говорит о частоте хронических случаев, то описывает также острую преходящую деменцию и даже — периодическую».
Иными словами: деменция как таковая, как интеллектуальная слабость — лишь один из аспектов более общего психического страдания: он для нас — определяющий, наиболее характерный и социально значимый, но не исчерпывает явления, которое может иметь разную причину и природу и, следовательно — разный прогноз; к сожалению, течение некоторых болезней растягивается на столь длительные сроки, что они смешиваются с пожизненными, окончательными состояниями.
Если посчитать, сколько в описании Эскироля явных и скрытых «не», то окажется, что и у него почти нет «положительных» симптомов этого страдания — только самые неспецифичные: возбудимость, раздражительность, стереотипии и автоматичность психической деятельности, бредовые идеи (последний термин шире современного, он равноценен искаженному восприятию действительности). Но и одно это, хотя и в незначительной мере, но подвигает суждение из разряда негативных в область положительного знания предмета, где важно не отсутствие чего-либо (это сторонний взгляд на явление), а наличие того, что предопределяет это отсутствие (взгляд на него «изнутри»).
Морель безоговорочно включал малоумие в единую лестницу вырождения, видя в нем начало психиатрической патологии, первоначальный «сгусток» ее энергии, дающий начало всему остальному: самую тяжелую ее ступень, из которой, по мере «разбавления», происходят более мягкие формы и стадии. Для него естественным было находить у малоумных все те, по нынешней терминологии, «позитивные» психические симптомы, которые свойственны психотической группе душевнобольных, а у олигофренов протекают на ином, деградированном фоне и уровне. Наши лучшие руководства по олигофрениям (прежде всего Г. Е. Сухаревой) также описывают «сопутствующие» аффективные, параноидные, кататонические и т. д. расстройства у олигофренов, но почему-то возводят между последними и прочими душевнобольными непроходимую «нозологическую» стену. Современные американские авторы, базирующиеся преимущественно на психоаналитическом и психодинамическом учениях, парадоксальным образом, «с другого конца», приходят к морелевской концепции. У них между тем к нашим патриархальным бедам присоединяются новейшие: если мы самым старомодным образом, на глаз, решаем. что может и чего не может олигофрен, то они еще и измеряют это известными коэффициентами, после чего магия чисел, столь могущественная в любящих счет странах Запада, завершает процесс отторжения уже на цифровом уровне, обладающем всеми внешними признаками объективности. Известно, однако. что показатели умственного развития, сами по себе, возможно, полезные, пригодны лишь ограниченно. Более достоверный при тяжелых формах олигофрении (как и клинические методы) тест Бине может ввести в заблуждение в относительно мягких случаях (точно так же как и клиника заболевания). Во-первых (цитирую ряд работ no E. Zigler), в течение жизни IQ может меняться — и в немалой степени: иногда до 50 (!) пунктов. Во-вторых, что, может быть, еще важнее, сам по себе он не в состоянии предсказать последующее приспособление больного к жизни: здесь большую роль играют личностные особенности, степень эмоциональной сохранности, являющиеся в свою очередь следствием вовлечения в процесс или интактности инстинктивной и аффективной сферы. Чем ближе тот или иной «олигофрен» к парциальным видам интеллектуальной слабости (врожденная алексия, аграфия, акалькулия и т. д., которые в своем чистом, изолированном, виде выводятся, как известно, за пределы олигофрении), тем его компенсаторные способности выше и шансы устроиться в жизни лучше; чем больше выражена «сопутствующая» патология: чувств, воли, общения — тем прогноз хуже. Частота же этих «аддитивных» расстройств, по самым осторожным оценкам, огромна. В часто цитируемой работе под ред. F. J. Meuolascino приведен ряд изысканий такого рода — в предшествовавших исследованиях и в произведенных авторами сборника (цитирую по Th. G. Webster).
Woodward e. a. в 1958 г.: «Несмотря на все усилия, направленные на исключение явных случаев шизофрении, все наши дети (олигофрены), кроме одного, обнаруживали те или иные шизоидные признаки… аутистический уход от реальности и такого же рода занятия… очень странные жесты и маньеризмы… единственное исключение относилось к ребенку с выраженными компульсивными и персеверативными чертами поведения. Некоторые из этих детей обнаруживали ту или иную способность устанавливать контакты со взрослыми, но общение их отличалось меньшей теплотой, чем у нормальных детей того же возраста. Обычными были страхи и боязливость».
Согласно Chess, 1946 г.: 70 % олигофренов обнаруживали «иную» психическую патологию.
У самого Webster из 159 детей-олигофренов ни один не был признан нормальным «в прочих отношениях». Это известно и близко каждому, кто занимался когда-либо олигофренами, — интересно то, какая патология психики отмечена этим автором. Характерными для олигофренов он считает «аутизм, персеверативность, тугоподвижность психики, тупость и уплощенность аффекта, пассивность и элементарность психической жизни». Тут тоже нет ничего нового — в сравнении, например, с описаниями олигофренов у Г. Е. Сухаревой, но любопытно сопоставление этих черт с таковыми других психических больных: истина, как известно, познается в сравнении. Аутизм олигофренов, считает автор, не повторяет собой аутизм шизофреника, где он сопряжен с негативизмом, — это, скорее, некое стремление к сохранению инертного покоя и бездеятельности и, как следствие, к одиночеству; но и в таком, смягченном, варианте он часто — предвестник будущего психоза. Персеверативность олигофренов, проявляющаяся, в частности, в стремлении играть в одни и те же игры, в отличие от детей-шизофреников, свойственна более активным и эмоционально сохранным детям: она насыщена поиском удовольствия — чего нет у шизофреников, у которых сходная деятельность более машинальна, «дефицитарна», является как бы следствием схематизма и стереотипии психики, изначально присущих им и все более прогрессирующих. Негативизм также част у олигофренов: они отказываются от предлагаемых им заданий, просьб, требований — но, в отличие от молчащих при этом шизофреников, объясняют свой отказ: ссылаются на неспособность и неумение, обнаруживают видимое неудовольствие, когда «нарушаются покой и единообразие их жизни». (Любопытно, что и американские авторы одержимы тем же стремлением «расщепить волос по длиннику надвое»: то есть во что бы то ни стало разделить на контрастные противоположности то, что по природе своей составляет естественную непрерывность. Это настоятельная потребность напоминает об известном правиле: «разделяй и властвуй» — хотя речь идет всего лишь о владении предметом знания.)
