Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Начинающая полнеть женщина, с легко появляющимся и преходящим румянцем. О своих расстройствах рассказывает охотно, оживленно, держится без стеснения, уверенно, с кокетливостью. Хотя и говорит, что нуждается в помощи невропатолога, но к предложению такой консультации отнеслась без интереса, согласилась из любезности, что это было бы кстати. Раз «выговорившись», теряет интерес к беседе (Д).
Здесь мы, по-видимому, имеем дело с одним из часто фиксируемых в популяционных работах случаев «невроза женщин», хотя невроза, то есть психогении, здесь всего меньше — имеется лишь перманентная зависимость состояния от внешних обстоятельств, обостренная впечатлительность и чувствительность. Налицо аффективно-вегетативный синдром с усиливающимися с годами эмоциональной лабильностью, раздражительной слабостью, расторможенностью, кокетливостью и особого рода ипохондрией, носящей как бы демонстративный, игровой характер. С эпилептоидией этот синдром имеет много общего, но в сопоставлении с ней ему «не хватает» педантизма и вязкости — эпилептоидия в таких случаях «неглубока», сочетается с астенией и «истерией», сопровождается определен ной долей внушаемости, нехарактерной для истинных эпилептоидов.
Еще один семейный и трудно классифицируемый случай. Трудности систематики в области вегетативных расстройств вполне естественны — учитывая неразработанность проблемы в целом.
Набл.103. Женщина 34 лет. Из крестьян Ярославской области; родители переехали в столицу в 20-х годах. Отец был «хороший, спокойный», мать — вспыльчивая, «горячая и отходчивая». Сводный брат также вспыльчивый, выпивает, страдает язвенной болезнью.
В детстве росла здоровой, «очень спокойной». Начала работать с 16 лет. В 17–18 стали беспокоить сердцебиения, потливость, раздражительность, плаксивость. Обнаружили увеличение щитовидной железы 2—3-й степени, лечилась курсами йода. С 24 лет замужем. В 25 — роды мертворожденным, после чего резкое ухудшение состояния: усилились нервность, раздражительность, расстроился сон, появились яркие сновидения, кошмары: снились война, убийства, за ней будто бы гнались, она убегала, проваливалась. Продолжала плохо себя чувствовать и после второй беременности и родов в 26 лет — тогда к прежним жалобам присоединились приступы тяжелых головных болей с локализацией в левом надбровье: были «мушки перед глазами», не выносила шума, «ничего в этот момент не соображала». Приступы случались чаще всего в транспорте — перестала поэтому им пользоваться. Появились страхи: боялась темноты, казалось, что кто-то идет за ней или стоит рядом, видела пробегающую «сбоку» тень — каждый раз одинаковую. Лечилась у невропатологов, помогал элениум. Некоторое улучшение после третьих родов: стала спокойнее, улучшился сон, уменьшились головные боли. Страдает также язвенной болезнью 12-перстной кишки (5-летней давности), гастритом, колитом, «неврозом сердца» с приступами сердцебиений с колотьем в области сердца и подташниванием. После семейных и квартирных неприятностей, чувствует себя всякий раз хуже (муж одно время сильно пил, с соседями — также плохие отношения со взаимными бытовыми Претензиями). Работала телефонисткой, поваром — сейчас учится на машинистку: хочет сменить работу на более легкую.
Несколько пассивна, малоприметна в домашней обстановке. В беседе вполне доступна, легко раскрывается, подробно описывает свое состояние, так же полно говорит о сыне. Легко появляются слезы, лицо при этом покрывается красными пятнами. Выглядит в течение всей беседы вялой, «рыхлой», медлительной (С).
Набл.104. Мальчик 8 лет, сын описанной выше. Отец вспыльчивый, «горячий», одно время сильно пил, сейчас — реже, но, несмотря на это, делается все более раздражителен и неуравновешен; трижды «спросонок», после сильного шума, «лез в окно», чуть не выпал из него однажды. Брату 1 год и 4 месяца — он беспокойный, ерзает во сне, дергается, вскакивает.
В раннем детстве плохо спал и ел, «капризничал». Говорить стал в 3,5 года. Трудно привыкал к яслям, падал в знак протеста на пол и бился ножками. Рос худеньким, боязливым, застенчивым. До сих пор боится темноты, не ходит один в ванную комнату, говорит, что там кто-то стоит; плаксив и обидчив. В последние 2 года делается более уверен в себе, дерется с девочками в школе. Учится плохо, «ленив», на уроках неспокоен, верчен: то почесывается, то крутит что-то в руках. Дружит со сверстниками, играет в футбол. Просит завести дома собаку, любит животных. Ночное недержание мочи, теперь нечастое. По ночам вскакивает, говорит во сне, «лезет на стену», перебирает и «сучит» руками.
Внешне ничем не примечателен: в разговоре с врачом молчалив, стеснителен, но достаточно боек в общении с матерью и соседским мальчиком (С).
У обоих, у матери и у сына, прослеживаются два вида расстройств: одни можно отнести к конституционально-органическим, эпилептоидным, другие — к редуцированным параноидным. К органико-эпилептоидному ряду у матери относятся: вегетативные, просоночные, истероформные пароксизмы и мигрени — выявившиеся впервые на фоне тиреотоксикоза (?), но в последующем приобретшие самостоятельный характер; у сына — детская органическая невропатия: ночное недержание мочи, истероформные аффект-эпилептоидные состояния, общая гиперкинезия, сноговорение, снохождение, автоматизированные движения и местные судороги во сне (явления, имеющиеся и у его отца и малолетнего брата). К редуцированному параноидному ряду могут быть отнесены: страхи, оклики, «звонки в дверь», чувство присутствия постороннего лица у матери; страхи, ощущение чьего-то угрожающего соседства — у сына. Как все эти семейные данные и находки суммировать и связать воедино, мы сказать затрудняемся и предоставляем это читателю.
Расстройства этого круга непосредственно примыкают к аффективной патологии — к той прежде всего, в основе которой можно заподозрить мягкие органические процессы: на сегодняшний день сомнительные и недоказуемые. Случаи депрессии, «соприкасающиеся» с последними наблюдениями и непосредственно в них переходящие, представлены в тимопатическом разделе, хотя логичнее было бы перейти к ним немедля. Даже самое общее деление наследственного материала на «круги наследования» разрывает непрерывный ряд расстройств, наблюдающихся в населении. Поскольку этот общий объем или массив сцеплен внутри себя многократно, в разных «соединительных звеньях», никакая линейная последовательность изложения не может быть полностью адекватна описываемой реальности, которую можно изобразить лишь в виде многомерной модели со многими внутренними мостками и переходами; для создания такой модели необходим значительно больший, чем у нас, объем выборки.
Прежде чем закончить тему, представляется целесообразным вернуться к эпилептоидии классиков: в какой мере их описания соответствуют тому, что реально встречается (встречалось в конце 70-х годов) в столичном населении.
Наш урожай здесь, на первый взгляд, если не скуден, то лишен большого интереса. Мы выявили около десятка лиц, в той или иной степени соответствующих критериям эпилептоидии классиков — хотя и без «излишеств» их подчас чересчур ярких описаний. Они, равно как и члены их семей, обладали общими чертами — более или менее цельным и наследуемым симптомокомплексом, оправдывающим выделение этого типа в систематике. Это на феноменологическом уровне — лица, наделенные властностью, деспотизмом, повышенными материальными требованиями и притязаниями, кверулирующие, нуждающиеся в образе внешнего врага, на которого привычно нацелены их агрессия и сутяжническая деятельность. Они гиперсоциальны и в борьбе с противником внешне придерживаются принятых правил игры или создают такую видимость, представляя свои действия борьбой за истину и восстановление справедливости и почти веря в свою версию происходящего. Они лицемерны и охотно лгут, но это «ложь наполовину»: они считают себя в конечной инстанции правыми и наделенными высшей санкцией на обман и тактические уловки. Они часто (хотя не всегда) если не жизнелюбивы, то «жизнеобильны», неугомонны, подвижны, любят выпить и эротичны выше среднего. Астенический ряд расстройств выражается у них различными состояниями, имеющими общим свойством протекать приступообразно — из них наиболее часты вегетативные и «вазомоторные» кризы: мигрени, приступы общей мышечной дрожи и более парциальные «вздрагивания», пароксизмальная патология сна, разного рода аффективные приступы и судороги — с той или иной степенью сужения сознания, но без его истинного помрачения. С возрастом у таких лиц нарастают черты эмоциональной жесткости, педантизма, учащение дисфорий — характерна, иными словами, прогрессирующая брутализация психики.
Другая разновидность эпилептоидии, уже более расплывчатая и менее характерная — это эпилептоидия с преобладанием или большим удельным весом астенических, вегетативных, вазомоторных, «истероформных» и аффективных расстройств, где брутальность изначально только намечена и лишь затем, медленно прогрессируя, «наживается» с возрастом. Это состояние походит иногда на текущие органические поражения головного мозга с «вторичной» эпилептоидизацией, но экзогенная энцефалопатия в таких случаях слишком стерта и клинически недоказуема. Таких состояний было в общей сложности также около десятка — смотря как и что считать. Были и переходные, смешанные варианты между обоими эпилептоидными типами, отмечавшиеся и другими авторами.
