Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Набл.95. Юноша 19 лет, русский, учится в институте. Был врожденный порок сердца, оперировался, сейчас чувствует себя удовлетворительно. Характеризуется очень неуравновешенным, вспыльчивым, грубым, эгоистичным, деспотичным. При этом очень много читает, у него разносторонние интересы, любит поговорить на общие темы, но не столько послушать других, сколько развить собственные теории. Когда с ним спорят, ожесточается, ссорится с собеседником, может наговорить колкостей и дерзостей, теряет интерес к разговору, избегает в последующем этого человека, со многими перессорился таким образом (Д?).

Набл.96. Мужчина 42 лет, русский, квалифицированный рабочий. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Всегда был властный, ревнивый, мнительный в отношении здоровья, к врачам, несмотря на уговоры близких, не обращался. Очень нервный, раздражительный, вечно чем-то недоволен. Особенно утомляют ночные смены. Выпивает. Производит впечатление возбудимого и пьющего холерика: легкий тремор, блеск глаз, суетлив. Лицо пасмурное, озабочен визитом врача: хочет выглядеть пристойнее, но испытывает внутреннее раздражение, усиливаемое неприятными ему расспросами, «отделывается» пустыми бессодержательными фразами (С).

Ясно, что сведения, изложенные выше, дают основания лишь для самой общей, предварительной оценки состояния. В части наблюдений их дефицит обусловлен недостаточностью обследования вследствие реальных трудностей, в других — «смазанностью», «размытостью», скудностью самой психопатологической картины.

В дополнение — несколько случаев тяжелого пубертата с расторможением влечений и стой или иной степенью асоциальное™ и антисоциальности. У большинства этих юношей, девушек и подростков анамнез сообщал лишь о самом общем психопатическом предрасположении, усиливающемся в подростковом периоде.

Набл.97. Девочка 15 лет. До полутора лет была очень криклива, затем стала спокойнее. Отличалась с детства «леностью». В последний год стало часто меняться настроение, учиться стала еще хуже, не хочет посещать школу, курит украдкой, интересуется мальчиками, много времени проводит во дворе и на улице. О себе ничего не рассказала, отвечала самым нейтральным образом, с оглядкой на родителей (С?).

Набл.98. Мальчик 15 лет. В последние 2 года стал «неуправляем», отказался посещать школу, время проводит на улице, чему семья (пьющая) не противится. Подолгу запирается в ванной. Выглядит «нагловатым», дерзким, как бы не понимает вопросов, переспрашивает, «прикидывается дурачком» — так же, со слов матери, вел себя и в школе (С?).

Набл.99. Девушка 19 лет. После школы поступила в институт, но почти не занимается, прогуливает занятия, пьет, водит к себе мужчин (живет одна в коммунальной квартире, родителей нет). Крупная, рослая. Густо накрашена. Отвечает безразлично, бессодержательно, терпеливо ждет ухода врача (С?).

Набл.100. Мальчик 14 лет. Отличался до года нервностью, которая потом прошла, но в последние 2 года стал «трудным», дерзким, на него жалуются соседи, с которыми он демонстративно не здоровается. Прогуливает школу. Сведений о себе не дал, отвечал пустыми фразами, хотя старался глядеть приветливо (С?).

В какой степени все эти случаи относятся к собственно эндогенной психической патологии, в какой — вызваны или осложнены социальной «запущенностью», сказать трудно: не только из-за недостаточности сведений, но и из-за отсутствия естественных границ внутри этой группы состояний — особенно при их малой выраженности, обыденности, клинической «смазанности».

4. Пароксизмальный вегетативный синдром. Краевые случаи эпилептоидии

Вегетативная патология распространена универсально и участвует едва ли не во всех психических и «нервных» расстройствах. В описанных выше случаях типичной эпилептоидии она тоже была достаточно яркой, что отражено в жизнеописаниях. В настоящем разделе речь пойдет об атипичной эпилептоидии, где на первом плане — однотипные повторяющиеся вегетативные кризы, а характерная личностная патология выражена слабее и иначе, чем в типичном варианте. Характеропатия, сохраняя сходство с эпилептоидной, какой-то стороной своей приближалась к тимопатической: повышенной аффективной лабильностью, впечатлительностью, внушаемостью, чувствительностью — или же приобретала астенические тона, не свойственную эпилептоидии истощаемость и слезливость: тогда могло возникнуть ощущение течения мягкого органического процесса, эпилептоидизирующего психику. Если это так, то психопатию таких состояний следовало считать симптоматической, но какой органический процесс лежит в основе того или иного случая, установить или даже предположить с какой-то долей вероятности практически невозможно: вся группа в целом клинически представляется как бы промежуточной между эндо- и экзогениями. В иных наблюдениях на первом плане стояло психогенное провоцирование расстройств — тогда такие случаи примыкали к так называемой невротической конституции с «особой подверженностью неврозам».

Набл.101. Женщина 46 лет. Москвичка, русская. Родители «спокойные, семейственные, хозяйственные». У сына 12 лет ночные страхи среди сна, «бред» при высокой температуре.

Себя характеризует в детстве спокойной и общительной, «уважительной». После 10-летки попала на фронт, где была радисткой. Сразу после армии, «не подумавши как следует», вышла замуж. Муж ее ревновал, пьянствовал, грозился, пьяный, убить. Прожила с ним 10 лет, до 31 года: «все ждала, что образумится», делала аборты, не желая иметь от него детей. Чувствовала себя в молодости хорошо: легко переносила даже фронтовую обстановку, «была молодой и здоровой»; контузий не было. С 30 лет появились резкие, приступами, головные боли, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой, мельканием цветных пятен перед глазами, — в это время туго стягивала себе голову полотенцем, ложилась, просила, чтобы не шумели. Боли были вначале связаны с месячными, затем — независимы от них. Стала слезлива, впечатлительна, плакала по любому «чувствительному» поводу — даже когда по телевидению показывали детей; стала плохо спать, видела яркие сны. Обращалась с этим к невропатологу, жаловалась также на частые «волнения», когда «всю трясло»: стала вспыльчива на работе и дома; после подобных состояний чувствовала сильную разбитость. Периодически появлялась одышка, скрытое удушье, в последние годы — отеки, появляющиеся и проходящие в течение дня-двух, имеющие признаки аллергических, крапивница. Живет со вторым —-мужем, человеком трудным, замкнутым, в последнее время — постоянно сумрачным, неразговорчивым.

Встретила врача благожелательно, в беседе доступна, охотно и подробно жалуется на свое состояние. Настроение очень изменчиво: то легко начинает плакать, то более раздражительна, открыто упрекает мужа, прозрачно намекает на его импотенцию, связывает (при нем) «отрицательные» черты его характера с национальностью (он белорус). Лишена стеснительности, охотно обнажается перед врачом. Соматически — сомнительная недостаточность митрального клапана; врачи то слышат порок, то нет. Охотно согласилась обследоваться, но при повторном визите то же приглашение приняла безразлично, была вообще спокойнее, равнодушнее (Д).

С эпилептоидией этот случай роднят мигренозные головные боли, состояния огневой вспыльчивости и раздражительности с «тряской всего тела». яркие повторяющиеся сновидения, а в психическом отношении — расторможенность, легкая эротичность, довольно бесцеремонные нападки на мужа, попреки националистического свойства. Не вполне характерны для эпилептоидии: слезливость, астения, длительная разбитость, завершающая состояния «волнения», набор аллергических жалоб: крапивница, летучие отеки, стертая бронхиальная астма, подозрение на ревмокардит в анамнезе. Не утверждая этого категорически, можно предположить, что данный мягкий вегетативный эпилептоидный синдром является результатом стертой энцефалопатии «параревматического» характера, которая клинически может выглядеть как смягченный и атипичный вариант эпилептоидии.

Похожий случай в следующем наблюдении.

Набл. 102. Женщина 38 лет. Родители — русские, крестьяне из Тверской области. Оба «спокойные», было еще трое детей, также «спокойных».

Родилась в Москве, кончила 8-летку, работала кладовщицей, переплетчицей. Замужем с 23 лет, роды в 24 и в 31 год; обе беременности сопровождались обмороками. Называет себя по характеру исполнительной, покладистой, простодушной, несколько беспечной. После первых родов, лет с 25, стала заметно впечатлительнее: «чуть что, от работы или неприятности, плачу», «если что не получается, то сразу апатия ко всему, приходится брать себя в руки». Появились сердцебиения, перебои в сердце, боли в сердце от волнения — боится их, кажется, что умирает; все эти явления беспокоят ее преимущественно при месячных. Еще хуже почувствовала себя после вторых родов: стала несдержанной, может накричать на родных, «действует» шум, остаются прежние жалобы на сердце и настроение. К врачам не ходит («некогда»), с хозяйством справляется: продолжая жаловаться на состояние, выполняет без видимого усилия домашние нагрузки; работоспособна, активна. Любит, когда ей уделяют внимание, за ней ухаживают.