Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Мы извиняемся перед читателем за столь длинное отступление, но оно необходимо для изложения нашего собственного материала. Мы тоже не нашли в населении «чистых» олигофренов: почти все они были «сверх того» отягощены «иными» расстройствами, подозрительно схожими с таковыми у носителей других психических заболеваний. В иных же случаях уместнее было говорить не об олигофрениях, а о наследственных органических заболеваниях головного мозга с умственной отсталостью и сложными психотическими, «шизофреноподобными» синдромами. Большая часть выявленных «олигофренов» была отягощена семейно — как сходной, так и «иноименной» патологией: преимущественно — «психопатиями» шизоидного спектра.
Изложение материала мы начинаем с тяжелых олигофрений. Один из немногих случаев близких к традиционному представлению о «чистом» малоумии, проявляющемся исключительно или предпочтительно в задержке умственного развития:
Набл.105. Мужчина 22 лет. Отец деспотичный, пьющий; пьяный, скандалит (набл.167). Мать недалекая, невротизированная семейной обстановкой. Ребенок развивался с рождения со значительным запаздыванием: пошел с 1 года и 10 месяцев, первые слова начал произносить в 6 лет. Был во вспомогательной школе с 8 до 16 лет, выучился считать до 10 и машинально, не понимая текста, читать. Всегда был вялым, апатичным, покорным. Работает на картонажной фабрике, ездит туда без сопровождения. Покупки делает только простые: «чтоб без сдачи». Следит за собой, аккуратен. Играет до сих пор с маленькими девочками. Стал называть в последнее время то одну, то другую из них «моя невеста». В последние два года более раздражителен, ссорится с пожилыми женщинами во дворе, любит жечь бумагу. Пассивен в беседе, ответы односложные, уровень понимания чужой речи низкий, не старается вникнуть в смысл вопросов — особенно многословных (В).
Несмотря на большую грубость собственно интеллектуальных расстройств, этот больной относительно приспособлен к жизни, работает. Из «позитивных» психопатологических расстройств следует отметить поздно выявившееся, существующее еще в начальной стадии расторможение влечений: начатки пиромании и проснувшийся интерес к маленьким девочкам — явления, могущие со временем сделать этот психиатрически безобидный случай более опасным. Далее многочисленные менее «типичные» случаи. (В психиатрии, как водится, — чем «атипичнее», тем чаще.) Два брата:
Набл. 106. Мальчик 5 лет. Мать и отец пьют. Мать прежде была «приличной» женщиной, пьянство ее в «считанные» месяцы преобразило: детьми не занимается, вымогает в абстиненции деньги у своей матери; каждый раз одинаково громко хлопает дверьми в опьянении. Бабка молчаливая, странноватая на вид, безропотно «несет свой крест», сведения давала односложно, при более настоятельных расспросах начинает говорить путано, непоследовательно, бестолково.
Ребенок родился в срок, ходить стал вовремя. Речь до сих пор невнятная, не выговаривает многих звуков, словарь крайне беден, фразы короткие. Постоянно пребывает в хаотическом вихревом движении: скачет, прыгает по комнате, с пола на диван и обратно, прыжки эти выглядят всякий раз неожиданными и бесцельными, сопровождаются громким криком. Требователен, драчлив — гулять его не выводят, потому что тут же нападает на детей, отбирает у них игрушки; бабка ни на шаг от него не отходит. В беседу вовлечь не удается — дружелюбно гогочет, затем теряет интерес к врачу, так же не обращает внимания на бабку, которая непрерывно его придерживает (А).
Набл. 107. Мальчик 13 лет, его брат. В раннем детстве был необычайно пугливым и нервным. От всякого стука сильно вздрагивал, кривил ротик, вскрикивал по ночам. К 4–5 годам стал более покоен, вял, пассивен, медлителен и малоподвижен. Учился плохо, был, по оценке учителя, «туп», дублировал 4-й класс. Отличается подчеркнутой, утрированной вежливостью и готовностью к послушанию. В последний год безмолвно враждует с пьющей и скандалящей матерью, «не признает» ее. Молча помогает бабушке в ведении хозяйства, ходит в магазины, аккуратно приносит сдачу, в остальное время сидит, как дежурный, в терпеливом ожидании или же с тем же служебным видом, без собственного интереса занимается случайным делом, пока бабушка не попросит его о чем-то.
Обращает на себя внимание своеобразным «жеманством», тонкой манерностью всего моторного облика: медлителен, движения, походка как бы растянуты во времени и невольно привлекают к себе внимание. Отвечает коротко и сугубо формально, ничего о себе не сообщает, избегает смотреть на врача — взгляд в сторону, терпеливый, отсутствующий, «пережидающий». Осторожно постукивает пальцами по столу и внимательно прислушивается к стуку. При расспросах о матери сделался подавлен, стал держаться более вызывающе, но не изменил ни позы за столом (сидел откинувшись всем корпусом), ни манеры отвечать — односложной и как бы нарочито бессодержательной (В).
Меня, помнится, поразило это постукивание по столу: осторожное, вкрадчивое, имеющее какой-то трудно определимый ритм — некая телеграфная морзянка, ни к кому не обращенная, но ему внутренне необходимая. Почти полный мутизм этого ребенка, его отгороженность от окружающих придавали ему сходство с детскими и прочими шизофрениками, но особенности его «растянутой», «резиновой» моторики, отношение к бабушке и матери (вполне естественное и эмоционально сохранное), его домашнее поведение в роли единственного и незаменимого помощника в ведении хозяйства — все это на «обычную шизофрению» не походило и заставляло думать скорее о наличии наследственного (?) органического поражения мозга, производящего в качестве мышечного синдрома не столько кататонические, сколько паркинсоноподобные расстройства — тоже подкорковые, но с иной клиникой и с иной сопутствующей психической патологией.
Его младший брат лучше вписывается в традиционное представление об «олигофрений» — вследствие большей выраженности интеллектуального дефекта. Но и у него на первом плане не столько малоумие, сколько общий гиперкинетический синдром с постоянным двигательным возбуждением, в хаосе которого заметны стереотипии — именно из-за него он и нуждается в первую очередь в постоянной опеке и наблюдении; эта бесконечная «двигательная буря» имеет некоторое сходство с кататоническим возбуждением.
В чем-то похожий случай из следующего наблюдения.
Набл. 108. Мужчина 22 лет. В семье без существенных особенностей…
(Впрочем, под этой трафаретной справкой при любом сколько-нибудь массовом обследовании населения имеется в виду лишь то, что в семье нет бросающейся в глаза, из ряда вон выходящей патологии, а «отклонения» если и есть, то носят настолько общий, широко распространенный характер, что их трудно и утомительно всякий раз фиксировать: им несть числа, они универсальны — необычно скорее их отсутствие. Я поднял архивы и посмотрел, что было в этом случае. Уточненные данные сообщают следующее. Отцу 54 года, он русский, рабочий высокой квалификации. Был в детстве вспыльчив и драчлив. В последние годы, после относительного «затишья» в зрелом возрасте, вновь стал более раздражителен и вспыльчив — «дерется» дома. Выпивает — в какой мере, не выяснено. Матери 54 года, она описана в разделе начальных стадий церебрального атеросклероза — с неврозоподобным синдромом, с ухудшением состояния в связи с постоянно травмирующей семейной ситуацией; преморбидно «ничем не примечательна». Сестре больного 20 лет, в раннем детстве она была нервной, затем — стеснительной, застенчивой, лет в 14–15 стала «смелее»; характеризуется несколько рассудочной, внешне суховатой, но обидчивой и ранимой; работает на заводе, имеет высокий квалификационный разряд.)
Больной родился с весом 2,5 кг, с ростом 45 см. В роддоме сказали, что были судороги, других подробностей мать не знает. Развивался с опережением сроков: зубы прорезались в 4 месяца, отдельные слова начал говорить в 8, фразовая речь — с 10–12 месяцев. Говорил чисто, выговаривая все звуки и правильно согласуя слова. Ходить стал в год. В последующем сравнялся в развитии с остальными детьми. В раннем детстве и до школы был очень спокоен, вяловат, боязлив, «не лазил никуда, как другие», мог проводить время в детском обществе, но не тяготился и одиночеством, часами играл один. Каких-либо других особенностей или отклонений родители не замечали. В общую школу, однако, допущен не был. Родители утверждают, что мальчик испугался врача, и не отвечал поэтому на простые вопросы. Учился во вспомогательной школе. Был и там вял, нерасторопен, медлителен, за 8 лет учебы научился лишь писать и считать, все давалось с усилиями, особенно практические навыки, хуже всего было на уроках труда. Жил в интернате. Приходя домой молчал, сидел без дела, «из него нельзя было слова вытянуть». После школы был устроен грузчиком на предприятие, использующее труд инвалидов, живет с родителями. На работе ни с кем не общался, долгое время молча отдавал получку каким-то парням, работавшим там же и грозившим ему побоями; ни разу не пожаловался на них родителям. Неряшлив, мать по утрам с трудом заставляет его умыться, крайне медленно одевается. Приходя с работы, иногда берется за газеты, читает, слушает радио. Интересуется футболом, знает все его новости, помнит фамилии игроков, иногда ходит на стадион: один или с отцом. Во дворе сидит со стариками, боится ребят, которые его бьют. В последние два года меняется: начал требовать у матери, чтобы она его «женила», открыто, не стесняясь, онанирует. Стал в это время более раздражителен и упрям, повышает голос на мать, «жаден на деньги», перестал отдавать зарплату «рэкетирам», и те от него отстали. Подолгу смотрится в зеркало, часто встает по ночам и часами стоит без движения, в застывшей позе. Стал упускать мочу и иногда — кал, чего раньше не было. Приходит домой грязный, не говорит ни слова и, кажется, не тяготится тем, что испачкан. Пьет воду в больших количествах: в эти 2 года выявлен несахарный диабет. Стал еще медлительнее, подолгу застывает в одних и тех же позах: сидит, например, держась за голову, вялый и безжизненный.
