Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

На генез и своеобразие этих патологических явлений при шизофрении вообще и в особенности при бреде физического воздействия и ипохондрическом (см. соответствующую главу) проливает свет учение К. М. Быкова об интерорецепции, т. е. о тесной взаимосвязи между корой и внутренними органами (или кожными рецепторами) и исходящими постоянно из последних раздражениями, доходящими до коры и обратно.

Комплекс висцеральных (интероцептивных) раздражений, при нормальном состоянии коры заторможенных или носящих смутный характер, может приобрести, по К. М. Быкову, явно ощутимый характер в силу патофизиологических сдвигов в коре больших полушарий при ее торможении. Эти висцеральные раздражения могут, таким образом, стать источником патологических ощущений.

Отмечается большое многообразие клинических проявлений у больных с бредом физического воздействия; при этом на одном полюсе стоят яркие выразительные описания ощущений, на другом — лишь переживания воздействия, приуроченные к физиологическим ощущениям, не представляющим сами по себе особого своеобразия, и, наконец, имеются и совершенно фантастические переживания. Между этими разновидностями психопатологических явлений при бреде воздействия имеется ряд переходов. В основе всех этих вариаций лежит процессуальное расстройство, в которое входит, кроме нарушения интерорецепции, формирование патологических экстероцептивных условных связей. При этом нарушения возникают как в первой, так и во второй сигнальной системе (у больных могут возникать яркие представления и иллюзорные восприятия аппаратов, орудий и людей, мучающих их; нередко они слышат также голоса, предупреждающие о воздействии).

Не каждому своеобразному описанию больными своих бредовых переживаний соответствует идентичное адекватное ощущение. Так, например, один больной утверждал, что врачи вытащили ему мозг через пятку; но едва ли это бредовое заявление имело основу в каких-либо своеобразных ощущениях больного, идущих от головы к пятке. Тот же больной в другой раз утверждал, что ему вытащили мозг через отверстие после комариного укуса.

Надо думать, таким образом, что патологические переживания больных не носят характера остро болевых ощущений, но представляют из себя чаще тягостные неопределенные ощущения диффузного характера, иногда, впрочем, с преимущественной локализацией в тех или других участках тела или органах. Этому соответствуют жалобы больных на жжение тела электричеством, лучами; эти ощущения связаны большей частью с жизненно важными органами: сердце, желудок, половые органы и пр. Поведение больных с бредом физического воздействия, хотя и отражает тягостный, неприятный для них характер переживаний, однако, далеко не соответствует тем тяжелым физическим страданиям, о которых они рассказывают.

Основным фактором, обусловливающим все указанные расстройства, является определенная интенсивность и распространенность торможения коры с фазовыми состояниями, в силу которых собственно и формируется у больных бред с убежденностью в реальности, например, физического воздействия на их тело. Клинически в этом синдроме мы еще более ясно, чем при синдроме психического воздействия, констатируем элемент так называемого ониризма — нарушение функции сна. Обычно бредовые переживания больных приурочиваются к ночному времени, часто носят характер пластичности, стоят близко к сновидению.

У некоторых больных в процессе лечения удается проследить обратное развитие бреда, а именно, исчезновение бредовых утверждений при сохранении патологических ощущений.

Приведем наблюдение.

Больная Б., 36 лет. Находилась в Московской психоневрологической больнице им. Кащенко в 1952 году. Диагноз «шизофрения». Выросла в крестьянской семье. Училась мало, рано начала работать. 19 лет переехала в Москву. Работала на фабриках, часто без видимых причин меняла место работы, иногда говорила сестре, что ее «травят», плохо к ней относятся, вредят ей. По характеру была всегда необщительной, вялой, замкнутой. Замужем не была. В двадцатишестилетнем возрасте болела малярией, два года назад перенесла дизентерию.

Несколько месяцев тому назад почувствовала, что кто-то ночью подкрадывается к ней и выстригает у нее клоки волос; ощущала запах керосина, исходящий от ее белья, считала, что кто-то нарочно пачкает ее белье. Переселилась в общежитие. Там продолжало казаться, что соседки по общежитию ночью стригут у нее волосы. Замечала также, что они обсыпают мелом ее белье, пачкают ее вещи; ощущала запах гнили, по глазам окружающих видела, что они ее не переносят. Из-за этого уволилась с работы, ушла из общежития и снова поселилась у сестры, но там продолжались те же явления.

Соматически и неврологически особых уклонений не обнаружено. В крови лейкопения (4600), 42 лимфоцита и 1 плазматическая клетка.

Психический статус: в месте и времени ориентирована, психически больной себя не считает. Держится в стороне от больных. Малоподвижна, несколько манерна, малодоступна, отвечает на вопросы кратко, неточно, приходится по нескольку раз повторять вопросы, чтобы добиться ясного ответа. Мимика вялая. Все время однообразно улыбается. Эмоционально вяла, не обнаруживает каких-либо аффектов. Высказывает бредовые идеи отношения, воздействия. Считает, что к ней плохо относятся на работе, в общежитии и дома. Ночью слышала, как к ней подходили и выстригали у нее клоки волос, обсыпали чем-то ее белье, но встать не могла. В больнице ощущала действие электрического тока за ухом, неприятные запахи. Испытывала неловкость в груди: «что-то горит там и в животе». Вскоре стало казаться, что по ночам к ней подходят медицинские сестры и вырезают ей половые органы, мажут их мочой; чувствовала запах мочи, видела как будто во сне фигуры женщин, но пошевелиться не могла.

Уровень интеллекта низкий, неграмотна, не знает даже месяцев.

При проведении словесного эксперимента было обнаружено низкое качество словесных реакций на слово-раздражитель. Только в двух случаях (из 35 слов) получены индивидуально-конкретные словесные реакции. 10 реакций носили характер низших (отказные, подражательные, эхолалические), 23 раза отмечены словесные реакции типа примитивных объяснений, чаще с повторением слова-раздражителя или в виде целых предложений.

Приведем данные протокола словесного эксперимента.

Эти данные словесного эксперимента свидетельствуют о низком уровне интеллекта больной, возможно связанном с рано начавшимся шизофреническим процессом, а также зависят, повидимому, от торможения в коре больших полушарий.

Больная лечилась инсулином. Вначале состояние несколько обострилось, она стала злобной, стала активнее высказывать бредовые идеи. В дальнейшем с появлением шоков больная стала спокойнее. К прежним бредовым высказываниям относилась двойственно: «может быть вырезывают половые органы, может быть нет». После проведенного лечения больная оставалась также малоподвижной, вялой, жаловалась на неприятные ощущения в теле: «живот отваливается», «ночью все опускается вниз», «боль в крестце — там все изрезано», «в половых органах все воспалено», «из заднего прохода точно вываливается какой-то клубок». Но больная перестала утверждать, что это ей кто-то делает, она говорила, что это у нее «само по себе — болезнь». По словам больной, у нее теперь «волосы не стригут — они сами лезут». К бредовым переживаниям в прошлом критики у больной нет, продолжает считать, что медсестры вырезали ей половые органы, «чтобы она не вышла замуж». «Из матки все вырезали и там теперь пусто», говорит больная.

При исследовании по двигательной методике с речевым подкреплением А. Г. Иванова-Смоленского установлено, что условные реакции вырабатываются с трудом, носят нестойкий характер, легко исчезают. То же было отмечено и в отношении дифференцировок. Передача из первой сигнальной системы во вторую происходила с эхолалическим повторением слова-раздражителя.