Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
По анатомическим особенностям:
1. глубокие (субфасцильные);
2. поверхностные (эпифасцильные).
Преимущества данной классификации в том, что, пользуясь ею, можно всегда сформулировать динамичный диагноз, который может служить руководством к действию.
В настоящее время все клостридии делятся на три группы:
1. перфрингенс, эдематиенс и септикум, обладающие выраженными токсикогенными и протеолитическими свойствами, вызывающие «классическую» форму газовой гангрены.
2. спорогенес, хистолитикум, фалакс. Они обладают более выраженным протеолитическим действием, меньшими токсикогенными свойствами.
3. загрязняющие микроорганизмы (контаминанты) – тертиум, бутрикум, сартагофорум и др.
Широкое распространение получила трехстепенная классификация анаэробной инфекции:
1. простой гиперкуломный процесс;
2. клостридиальный целлюлит;
3. клостридиальный мионекроз или газовая гангрена.
Клиника и диагностика анаэробной инфекции
Анаэробная инфекция диагностируется почти всегда на основании клинических признаков. Обычно это осложнение возникает через 1 -4 дня после травмы, хотя этот срок может колебаться от 8–10 часов до 5–6 дней. Наиболее характерная черта анаэробной инфекции – быстрое ухудшение состояния раненого, который до этого чувствовал себя более или менее удовлетворительно. Первым настораживающим симптомом и признаком анаэробной инфекции служит интоксикация, выражающаяся в чувстве страха, бледности вокруг рта, учащенном пульсе. Спустя несколько часов пациент становится беспокойным, испуганным или у него появляется эйфория, т. е. в общем он остается оживленным до тех пор, пока процесс не зашел далеко. Иногда наблюдается апатия. Кожные покровы приобретают сероватую окраску. Отмечаются обильное потоотделение, изменение тембра болей. Второй симптом – жалобы на тяжесть или ощущение болей распирающего характера в пораженной конечности. Боли не купируются повторным введением наркотических анальгетиков. Третий ранний симптом – несоответствие пульса и температуры тела («ножницы»), т. е. пульс 120 ударов в мин, а температура 37,2°. С развитием инфекции температура тела повышается до 37,8–39,4°. На ранних стадиях анаэробной инфекции систолическое давление бывает почти нормальным, позднее оно снижается до 60 мм рт. ст. и более, а диастолическое давление может приближаться к 0.
В позднем периоде выражены анемия и обезвоживание, иногда желтуха. При несвоевременном или недостаточном лечении наблюдаются глубокая токсемия, гемолитическая анемия, тяжелые циркуляторные нарушения. Быстротечное развитие делает газовую гангрену очень опасной для жизни раненого. В этой связи ранний и точный диагноз приобретает исключительно важное значение.
Прежде всего нужно обратить внимание на раненный сегмент конечности. Определяются характер ранения (осколочное, слепое, повреждение кости, нервов, сосудов), наличие жгута. Выясняются симптом «ножниц», субэктеричность склер, характер болей, ночной бессонницы (симптом Ганжулевича). При осмотре раненого до снятия повязки можно определить степень развития отека, а при эмфизематозных формах с помощью перкуссии и пальпации обнаружить газовую крепитацию и высокий тимпанический звук (симптом «бритвы»). После снятия повязки обнаруживается профузное серозное или серозно-кровянистое отделяемое, достаточно обильное, просачивающееся через массивные повязки. Это отделяемое может содержать пузырьки газа. Подкожная жировая клетчатка разбухшая и обесцвеченная. Мышцы выпячивают в рану (симптом А. Ф. Бердяева), темные, рыхлые. Отек распространяется далеко от раны, порой на весь поврежденный сегмент конечности. Для наблюдения за нарастанием отека накладывают на конечность по окружности шелковую нить. По степени ее вдавливания можно судить об увеличении или уменьшении отека (А. В. Мельников, 1936). В окружности раны можно увидеть пятна окраски й подэпидермальные пузыри. Никакой связи с характером микрофлоры окраска пятен не имеет. Запах, который исходит от раны, также не является характерным признаком, так как зависит от степени разложения мышечной ткани и сопутствующей гнилрдтной инфекции.
Убедительные диагностические признаки при эмфизематозных формах можно получить с помощью рентгенографии. Если мышечная ткань импрегнирована газом, на рентгенограмме будет рисунок «елочки» (анаэробный миозит), при распространении газа в подкожной клетчатке изображение напоминает рисунок «пчелиных сот» (анаэробный целлюлит). Ограниченное скопление газа свидетельствует о наличии газового абсцесса.
Предлагались и другие методы диагностики анаэробной инфекции:
1. бактериологические, серологические, иммунологические
2. пробы на специфичность токсинов, реакции преципитации, реакции определения антигена, ферментивные реакции и др.
Наиболее приемлемы практически метод микроскопии микробных тел и бактериологический посев, другие методы широкого применения в клинике не получили.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующие осложнения и симптомокомплексы: ишемическую гангрену, синдром длительного сдавления, септические тромбофлебиты, подкожную эмфизему при ранениях груди, перитониты, сепсис, анаэробный стрептококковый миозит.
Профилактика и лечение анаэробной инфекции на этапах медицинской эвакуации
Профилактика анаэробной инфекции достигается ранним выносом раненых с поля боя, быстрейшей эвакуацией, ранним и систематическим применением антибиотиков, ранней и квалифицированной хирургической обработкой огнестрельной раны.
Во время ВОВ с профилактической целью вводилась смесь противогангренозных антитоксических сывороток, однако эффект от их введения был столь незначительным, что в настоящее время они с профилактической целью не применяются. Для предупреждения анаэробной инфекции вводятся бактериостатические и бактерицидные препараты. Поэтому, особенно в тех случаях, когда нельзя рассчитывать на то, что рана может быть подвергнута хирургической обработке в ранние сроки, введение антибиотиков (пенициллина, бициллина как внутримышечно, так и паравульнарно) позволит перенести хирургическую обработку на более поздние сроки. Раненых с подозрением на развитие анаэробной инфекции следует немедленно изолировать и эвакуировать в ОМедБ. Таких раненых должен срочно осмотреть опытный хирург.
Лечение анаэробной инфекции проводят в виде комплекса мероприятий, среди которых самым первым и неотложным должно быть хирургическое.
После установления диагноза следует выполнить:
1. хирургическую обработку раны по способу рассечения-иссечения, а при необходимости – ампутацию конечности;
2. Z-образные рассечения апоневротических футляров на поврежденном сегменте («лампасные разрезы»);
3. рану оставляют широко раскрытой, рыхло тампонируют
4. «лампасные» разрезы на вышележащих сегментах с рассечением апоневроза только при вовлечении в процесс мышц или их сдавлении в результате отека.
При распространении газа и отека на проксимальный сегмент и вовлечение в болезненный процесс мышц осуществляют дополнительные разрезы со вскрытием апоневротического футляра, повторную хирургическую обработку раны, ампутацию. При медленно распространяющихся формах ампутацию выполняют только в случаях с обширной секвестрацией или с гнилостным расплавлением значительных групп мышц, а также при появлении омертвения конечности. Если позволяют условия, проводят посевы на бактериологическое исследование, мазки-отпечатки для бактериоскопии, забирают кусочки тканей для экспресс-биопсии.
В ОМедБ лечение такой категории раненых проводится в анаэробной палатке. Раненым с анаэробной инфекцией необходимы специально обученный персонал, тщательный уход и полноценное питание. Постельные принадлежности, белье после использования замачивают в 2% растворе соды, а затем кипятят 1–1,5 ч; все перевязочные средства сжигают, транспортные шины обжигают. После хирургической обработки раненые считаются условно нетранспортабельными 7–8 дней.
Эффективным средством лечения анаэробной инфекции являются антибиотики:
1. пенициллин по 10 млн ед. через 4 ч на 250 мл 0,9% раствора NaCl в течение 20 мин внутривенно;
2. при реакции на пенициллин применяют клиндамицин, левомицетин, цефалоспорины, эритромицин, их сочетают с ампициллином (оксациллином) 1 г 2 раза в сутки;
3. при неклостридиальных формах анаэробной инфекции применяют трихопол (метрогил).
Применяют 150 тыс. ЕД поливалентной сыворотки в 1–2 л изотонического солевого раствора капельно в первые часы лечения однократно.
