Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов.
Широко известны клинические признаки общей реакции организма: недомогание, головная боль, ознобы, повышение температуры тела, учащение пульса, затемнение, а иногда полная утрата сознания, двигательное возбуждение, бред, снижение или полное отсутствие аппетита.
В тяжелых случаях температура тела достигает высоких цифр (40° и выше) и сопровождается сильными ознобами, проливным потом, иктеричностью склер, увеличением печени и селезенки, анемией.
Местные изменения в инфицированных тканях выражаются прежде всего в нарушении кровообращения: артериальная гиперемия и венозный стаз служат отправными точками для развития отека (припухлость и краснота) и увеличения отделяемого из раны. Повышается местная температура, прогрессируют лимфаденит, лимфангоит, возникает тромбофлебит. Появляются боль и нарушение функции конечности.
Местные симптомы при развитии гнойной инфекции самой раны заключаются в появлении болезненности, местного повышения температуры, отека, располагающегося вокруг раны: если рана расположена поверхностно, то можно увидеть красноту на коже вокруг нее и обнаружить болезненность при ощупывании. Можно определить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, а иногда и полосы лимфангоита. При осмотре самой раны, для чего рану раздвигают крючками, можно убедиться в том, что стенки ее покрыты гнойно-фибринозными налетами. Цвет тканей, ограничивающих полость раны, может быть серым, безжизненным. Обычно по цвету можно судить о жизнеспособности тканей и о том, нуждается ли рана в повторной хирургической обработке. Если рана покрыта гнойно-фибринозными налетами, если стенки ее состоят из некротических тканей, необходима повторная хирургическая обработка, во время которой должны быть иссечены все некротические ткани.
Абсцесс раневого канала возникает тогда, когда определенный отдел раны, содержащий гематому, инородное тело, оказывается изолированным пиогенной оболочкой.
Говоря о гнойной инфекции, замедляющей заживление огнестрельных ран, следует особо отметить гнойный процесс, протекающий в виде так называемой околораневой флегмоны. Принципиальная разница между ней и демаркационным воспалением заключается в том, что флегмона возникает тогда, когда микробы вышли за пределы раневого канала. Поэтому под раневой флегмоной следует понимать гнойный процесс, развивающийся в живых тканях' Этот процесс часто возникает в подкожной клетчатке, слабо васкуляризированной и не обладающей выраженными антимикробными и иммунными свойствами ткани, т. е. приобретает уже черты активного гнойно-воспалительного процесса, распространяющегося спонтанно на здоровые мышцы и неповрежденную клетчатку.
Поэтому очень часты флегмоны при лучевой болезни. Развитие флегмонозного процесса можно диагностировать на основании общих и местных симптомов.
Общие симптомы выражаются в повышении температуры, сопровождающемся проливными потами. При исследовании крови находят лейкоцитоз, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, появляются болезненность в окружности раны и краснота. Если этот процесс диагностирован или заподозрен в самом начале своего развития, то он может быть остановлен применением различного рода антисептических средств, в частности антибиотиков. Рану обкалывают антибиотиками, внутрь назначают сульфаниламидные препараты, например сульфамилон. При наличии гнойного расплавления тканей производят разрезы, гной эвакуируют и рану рыхло тампонируют.
При гнойной инфекции огнестрельной раны может возникнуть и другое своеобразное осложнение, называемое гнойным затеком. Что это за осложнение и чем оно отличается от флегмоны? Выше упоминалось, что гнойная флегмона – это активный инфекционный процесс, возникший в результате выхода микробов за пределы раны.
Механизм образования гнойного затека отличается от механизма образования флегмоны.Гнойный затек можно назвать процессом пассивным, так как это осложнение возникает в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления. Такими местами являются рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Распространению гноя иногда способствуют расположение раны и положение конечности. Если, например, при огнестрельном переломе бедра, когда рана располагается на передней поверхности бедра, а конечность при этом уложена в так называемое среднее физиологическое положение, гной скапливается в ране, а затем по законам гидродинамики (в силу тяжести) будет стекать сверху вниз или спереди назад.
При поднятой конечности гной будет прокладывать себе дорогу к корню конечности, а иногда обширные затеки гноя образуются в полости малого таза, за брюшиной. Образование гнойного затека хотя и называют процессом пассивным, тем не менее продвижение гноя нельзя считать безразличным для тех тканей, которые он омывает. Ткани, омываемые гноем, изменяются, особенно, если гной распространяется по ходу крупных кровеносных сосудов. Под воздействием протеолитических свойств гноя сосуд может расплавиться, произойдет эрозия и возникнет очень опасное так называемое эрозивное кровотечение.
Как можно заподозрить существование гнойного затека? Во-первых, на основании несоответствия между общим тяжелым состоянием раненого и внешним благополучием со стороны раны. В таких случаях нужно подумать о существовании гнойного затека. Иногда, осторожно производя нежную пальпацию в окружности раны, можно увидеть, как в ране появляется струйка гноя. Заподозрив существование гнойного затека, нужно учесть расположение раны, положение больного на кровати, положение конечности, топографо-анатомические особенности области и на основании этих данных установить, в каком направлении может продвигаться гной, где он расположится. Иногда, пальпируя конечность у ее корня, можно найти глубоко расположенный инфильтрат. Пунктируя этот инфильтрат толстой иглой, можно обнаружить скопление гноя. Обнаружив местонахождение гноя, нужно вскрыть и дренировать очаг, сообразуясь с анатомическими особенностями области. Для предупреждения образования нового затека иногда следует сделать дополнительный разрез (контрапертуру), обеспечивающий беспрепятственный отток гноя.
Гнойные свищи, или свищевые каналы, образуются, если в глубине раны остаются костные осколки, инородные тела, а раневая полость закрывается грануляциями; обычно свищ соединяет глубинный гнойно-воспалительный очаг с внешней средой или полым органом.
Выраженность общих и местных признаков зависит от масштабов, характера, локализации раны, степени развития в ней воспаления, вирулентности загрязняющих микробов и от реактивности организма раненого.
Клиническая картина может быть уточнена дополнительными методами обследования: рентгенологическим, ультразвуковым, лабораторным.
Следует особо подчеркнуть эффективность обнаружения скопления гноя методом ультразвукового сканирования, с помощью которого определяются глубина расположения, размер, принадлежность к полостям и т. д.
Известно значение гемограммы: высокий лейкоцитоз (до 25- 30·109/л), появление незрелых элементов «белой крови» (так называемый сдвиг влево), анемизация. Резко повышается реакция оседания эритроцитов, которая длительное время сохраняется и после стихания деструктивно-воспалительного процесса. Падает содержание альбуминов при одновременном нарастании глобулиновой фракции белка, в моче появляются цилиндры и белок, в крови – С-реактивный белок (его исчезновение – благоприятный признак). Повышение в крови сиаловых кислот еще более чутко отражает деструкцию тканей. Параллельно повышаются аминотрансферазы (ACT, AЛT). Регулярный контроль за клеточным составом экссудата позволяет судить о направленности процесса восстановления в ране; в период выздоровления вместо погибших появляются здоровые клетки.
В военно-полевых условиях нет возможности для проведения многих инструментальных и лабораторных методов исследования.
Но имеются тесты, помогающие диагностировать инфекционные осложнения:
1. большой массив поврежденных тканей;
2. поздние сроки ПХО раны;
3. значительная загрязненность раны;
4. быстро нарастающий травматический отек;
Сведения о газовой инфекции имеются с давних времен. Яркие описания клиники этого тяжелого осложнения подтвердили единую картину, которую наблюдаем и мы в настоящее время. В 1835 г. Мезонне выделил заболевание в самостоятельную форму и метко назвал его «молниеносная гангрена». Название не только сохранилось до последнего времени, но и послужило основанием для современного определения – «газовая гангрена». Н. И. Пирогов связывал анаэробную инфекцию с войной и дал исчерпывающий анализ причин, способствующих его распространению во время «травматических эпидемий».
