Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
Известно, что при выпячивании роговицы происходит ее истончение. Если при кератоконусе сделать лазерную коррекцию и этим еще больше уменьшить толщину роговицы, то скорость развития заболевания увеличится с «нескольких диоптрий за несколько лет» до «нескольких диоптрий за несколько недель». А завершиться кератоконус может тем, что чрезмерно выпятившаяся роговица порвется, и глаз погибнет. До такой степени в настоящее время довести заболевание мало кому удается. При угрозе такого осложнения кератоконуса пациенту делают пересадку трупной или «искусственной» роговицы – кератопластику, после которой иногда возможна лазерная коррекция, но это уже другая история, имеющая отношение больше к экспериментальной науке, чем к повседневной практике. То же самое могу сказать о лечении ранних стадий кератоконуса с помощью ФРК.
Список абсолютных противопоказаний к ЛАСИК (РЭИК и др.).
Острая инфекция глаза (острый кератит, иридоциклит, конъюнктивит) и другой локализации (легкие, почки и др.).
Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (плотность эндотелиальных клеток меньше 1,5–2,0 тыс. на квадратный миллиметр).
Глаукома, не компенсированная медикаментами или оперативным путем, и глаукома IV степени.
Катаракта (исключением является катаракта, существенно не снижающая остроту зрения и не прогрессирующая).
Диабетическая ретинопатия в тяжелой стадии.
Нестабилизированная (оперативным путем) либо субтотальная и тотальная отслойка сетчатки.
Кератоконус.
Выраженный синдром сухого глаза (относим сюда и синдром Съегрена).
Дислокация зрачка за пределы оптической оси глаза.
Неизлечимая слепота.
Беременность в позднем сроке при угрозе выкидыша.
Список абсолютных противопоказаний к ФРК (ЛАСЕК, EpiLASIK)
Все противопоказания к ЛАСИК.
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, склеродермия и т. п.).
Нарушение репаративных процессов, проявлениями чего могут быть келлоидные рубцы на коже (после обычных травматических порезов формируются очень грубые и большие рубцы).
Относительные противопоказания
Десять лет назад абсолютных противопоказаний было гораздо больше, чем сейчас. Связано это было с тем, что тогда только-только отходили от ФРК в пользу ЛАСИК. Все противопоказания к ФРК автоматически перенесли и на лазерный кератомилез in situ. Благодаря рискованным научным экспериментам многие абсолютные противопоказания перекочевали в список относительных, а сейчас понемногу покидают и этот «список осторожности».
Абсолютные противопоказания не обсуждаются. Что касается относительных противопоказаний, то обсудить их с врачом нужно обязательно. Некоторые из них являются анахронизмами, которые скоро исчезнут из этого списка. А другие, напротив, довольно близки к абсолютным и имеют четкие условия, только при жестком соблюдении которых этими относительными противопоказаниями можно пренебречь.
Катаракта, глаукома, тапеторетинальная абиотрофия, атрофия зрительного нерва, оперированная отслойка сетчатки, сахарный диабет, СПИД, психические заболевания, прогрессирующая близорукость и т. д. Подробный список приводится ниже.
Список относительных противопоказаний для всех методов лазерной коррекции
Хроническая инфекция глаза и век (особенно в стадии обострения).
Синдром сухого глаза средней и слабой степени.
Выраженный лагофтальм.
Вирусный кератит и его последствия, особенно герпетический кератит (ультрафиолетовое излучение лазера может активизировать вирус герпеса и вызвать обострение в период заживления).
Снижение чувствительности роговицы (нейротрофические заболевания).
Субкомпенсированная глаукома или глаукома III степени.
Врожденная катаракта (в зависимости от разницы между остротой зрения, не корригированной очками и корригированной очками).
Дистрофия роговицы.
Оперированная отслойка сетчатки (в зависимости от стабилизированности процесса и локализации поражения).
Беременность и ранний послеродовой период (отрицательное влияние на плод или новорожденного в основном только посредством стрессовой реакции организма матери на операцию, однако лучше не экспериментировать).
Диабет.
Аутоиммунные заболевания в стадии обострения (напоминаю, что при ФРК подобные заболевания являются абсолютным противопоказанием).
Гормонозависимые заболевания.
Возраст пациента моложе 18 лет.
Прогрессирующая близорукость.
Толщина роговицы менее 400–450 мкм.
Относительные противопоказания только для ЛАСИК
Относительные противопоказания для всех методов лазерной коррекции.
Оптическая сила роговицы менее 39 или более 49 диоптрий.
Впалые («глубокие») глаза (энофтальм).
Диаметр роговицы менее 10 мм.
Маленький размер глазного яблока (переднезадний отрезок при ультразвуковой биометрии).
Оценка результатов лазерной коррекции
Главный результат, который вам предстоит оценить, – острота зрения вдаль без очков. Для хорошего зрения вдаль вы и делали лазерную коррекцию. Два раза об этом упоминал и еще раз повторю: если до лазерной коррекции в очках видите восемь строчек (восемь, а не десять, не 1,0!), то и после коррекции вы будете видеть восемь строчек, но без очков. Именно это ваши сто процентов и именно это ваш «отличный результат».
Но есть несколько «ЕСЛИ».
Особенности заживления
Заживает роговица после лазерной коррекции у каждого по-своему. Ничего страшного в этом нет. Однако существует вероятность «рефракционного регресса», то есть часть того «минуса» или «плюса», которые у вас были до коррекции, может вернуться. При ЛАСИК это может быть пять процентов, а может двадцать. Если у вас достаточно толстая роговица, то врач безусловно оставит чуть-чуть ее толщины в запасе, в резерве. Для чего? Не ранее чем через три месяца после операции можно сделать докоррекцию и убрать эти остаточные диоптрии окончательно. Процедура эта, как правило, бесплатна, пациенты переносят ее легче, нежели коррекцию.
Вероятность частичного возврата диоптрий тем выше, чем тоньше роговица и чем больше количество исходных «плюсов» и «минусов». В цифрах это выглядит так.
Частичный возврат может случиться в следующих случаях:
толщина роговицы меньше 500 мкм;
близорукость выше –8 диоптрий;
дальнозоркость выше +4 диоптрий;
астигматизм больше ±4 диоптрий.
У всех остальных такое тоже может случиться, но с меньшей вероятностью. Если у вас есть резерв толщины роговицы, то бояться этого возврата нечего. Второй этап все исправит.
Возраст после сорока лет. Пресбиопия
В этом возрасте почти у всех людей начинается факосклероз – уплотнение хрусталика, что приводит к пресбиопии – возрастной дальнозоркости.
С сорока до пятидесяти обычному здоровому человеку с остротой зрения «единица» (1,0) нужны очки для чтения +1 диоптрия, с пятидесяти до шестидесяти +2 диоптрии, с шестидесяти до семидесяти +3 диоптрии. При том, что он замечательно видит вдаль. Ту самую «единицу» – десятую строчку сверху по таблице Головина—Сивцева.
И после коррекции у вас будет все, как у обычных здоровых людей, – очки для чтения при отличном зрении вдаль без очков.
Сложнее делать коррекцию лицам, уже имеющим пресбиопию. Близорукие, снимая после коррекции очки для дали, сразу должны начинать надевать очки для чтения, необходимости в которых не было из-за близорукости. Оценить результат операции можно будет через три месяца. Вы можете попросить врача частично вернуть близорукость, чтобы не было так некомфортно вблизи. Сделать это можно с помощью второго этапа. Но возрастная дальнозоркость всегда прогрессирует, так что очки для чтения вам все равно понадобятся. Если вы изначально просили врача оставить вам небольшой «минус», но он вам мешает, немного снижает остроту зрения вдаль, то можете убрать его с помощью того же второго этапа.
Что касается пациентов с дальнозоркостью и астигматизмом, то тут все проще, ведь они и так вынуждены носить два вида очков: для дали и чтения. Так что избавиться хотя бы от одних – уже благо.
Последнее время ведутся активные поиски способа лазерной коррекции и возрастной дальнозоркости. Об этом более подробно в последней главе.
Возраст до 18 лет и сразу после. Прогрессирование близорукости
Дальнозоркость с ростом ребенка снижается из-за роста глазного яблока, поэтому коррекцию им в детстве делать нельзя – можно со временем получить близорукость.
Принято считать, что рост близорукости останавливается с ростом организма. После восемнадцати лет близорукость как аномалия рефракции якобы совсем не прогрессирует. Поэтому коррекцию можно делать, после того как исполнилось 18 лет. Но поскольку нынешние зрительные нагрузки не идут ни в какое сравнение с тем, что было даже двадцать лет назад, в этом правиле исключений стало слишком много. Поэтому решили, что прогрессирование возможно до двадцатилетнего возраста. Опять появились исключения. Практические врачи отмечают, что в возрасте 23–25 лет может прибавиться одна-две диоптрии.
