Александр Губин - Острая кривошея у детей: Пособие для врачей
Таким образом, хроническое атланто-аксиальное блокирование является редким тяжелым инвалидизирующим осложнением детской острой кривошеи. Основой его является особенность строения суставных поверхностей CI и CII при которой может возникать односторонний вывих с захождением как реакция на сильный болевой раздражитель. Длительность блока, ведущая к хронизации неизвестна, но очевидно, коротка и не превышает недели. Задачей специалиста является выделить это осложнение из массы доброкачественно текущих острых кривошей у детей, прежде всего на основе тестов на ротацию.
Литература
1. Fielding J. W. Atlanto-axial rotatory fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint) / J. W. Fielding, R. J. Hawkins // J. Bone Joint Surg. – 1977. – Vol. 59-A. —P. 37–44.
2. Луцик А. Л. Краниовертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Л уцик, И. К. Р аткин, М. Н. Никитин. – Новосибирск: И здатель, 1998. – 554 с.
3. Мозгунов А. В. Диагностика и лечение острого атланто-аксиального подвывиха у детей и подростков: автореф. диc. … канд. мед. наук / А. В. Мозгунов. – Курган, 2004. – 22 с.
4. Щекин О. В. Р отационные подвывихи атланта у детей / О. В. Щекин, В. Н. Пшец, В. Д. С упрун // Хирургия. – 1995. – № 4. – С. 38–40.
5. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133, N 12. – P. 616–619.
6. Phillips W. A. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children / W. A. Phillips, R. Hensinger // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71-A, N 5. – P. 664–668.
7. Губин А. В. О страя болевая кривошея у детей / А. В. Губин // С тационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. – 2007. – № 2. – С. 40–43.
8. Губин А. В. Подвывих С I–CII – миф или реальность в генезе острой кривошеи у детей? / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Хирургия позвоночника. – 2008. – № 4. – С. 8–12
9. Губин А. В. Этиология острой кривошеи у детей / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». – Казань, 2008. – С. 170–171.
10. Subach B. R. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation / B. R. Subach, M. R. McLaughlin, A. L. Albright, I. F. Pollack // Spine. – 1998. – Vol. 23, N 20. – P. 2174–2179.
11. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133, N 12. – P. 616–619.
12. Ellis G. L. Imaging of the atlas (C1) and axis (C2) / G. L. Ellis // Emerg. Med. Clin. North Am. – 1991. – Vol. 9, N 4. – P. 719–732.
13. Maheshwaran S. Imaging of childhood torticollis due to atlanto-axial rotatory fixation / S. Maheshwaran [et al.] // Child’s. Nerv. Syst. – 1995. – Vol. 11, N 12. – P. 667–671.
14. Ветриле С. Т. К вопросу о правомочности диагноза «ротационный подвывих» / С. Т. В етриле, С. В. Колесов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. детских ортопедов-травматологов России. – С Пб., 2000. – С. 34–35.
15. Klein D. M. Problems in the radiographic diagnosis of atlanto-axial rotation deformity / D. M. Klein, J. P. Kuhn // ConС. Pediat. Neurosurg. – 1985. – Vol. 5. – P. 26–33.
16. Li V. Atlantoaxial rotatory fixation / V. Li, D. Pang // Disorders of the pediatric spine. – New York, 1995. – P. 531–553.
17. Lee S. Asymmetry of the odontoid-lateral mass interspaces: a radiographic finding of questionable clinical significance / S. Lee, S. Joyce, J. Seeger // Ann. Emerg. Med. – 1986. – Vol. 15, N 10. – P. 1173–1176.
18. Бондаренко Н. С. В ывихи и подвывихи атланта у детей и подростков / Н. С. Бондаренко, В. М. Казицкий, Б. Л. Д овгань // О ртопедия, травматология. – 1988. – № 2. – С. 51–55.
19. Садофьева В. И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей / В. И. С адофьева. – М.: Медицина, 1990. – 216 С.
20. Nicholson P. Three-dimensional spiral CT scanning in children with acute torticollis / P. Nicholson [et al.] // Int. OrthoP. – 1999. – Vol. 23, N 1. – P. 47–50.
21. Buoncore E. Cineradiograms of the cervical spine in the diagnosis of soft issue injuries / E. Buoncore, J. T. Hartman, D. L. Nelson // J. Am. Med. Assn. – 1966. – Vol. 202. – P. 143–147.
22. Fielding J. W. Atlanto-axial rotary deformities / J. W. Fielding, R. J. Hawkins, R. N. Hensinger, W. R. Francis // OrthoP. Clin. North Am. – 1978. – Vol. 9. – P. 955–967.
23. Johnson D. P., Fergusson C. M. Early diagnosis of atlantoaxial rotatory fixation / D. P. Johnston // J. Bone Joint. Surg. – 1986. – Vol. 68-B. – P. 698–701.
24. Rinaldi I. Computerized tomographic demonstration of rotational atlanto-axial fixation / I. Rinaldi, W. J. Mullins, W. F. Delaney // J. Neurosurg. – 1979. – Vol. 50. – P. 115–119.
25. Van Hosbeeck E. M. A. Diagnosis of acute atlanto-axial rotatory fixation / E. M. A. Van Hosbeeck, N. N. S. Mackay // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71. – P. 90–91.
26. Dvorak J. CT-functional diagnostics of the rotatory instability of the upper cervical spine / J. Dvorak, M. Panjabi, M. Gerber, W. Wichmann // Spine. – 1987. – Vol. 12. – P. 197–205.
27. Villas С. Preliminary CT study of C1-C2 rotational mobility in normal subjects / С. Villas, С. Arriagada, J. L. Zubieta // Eur. Spine J. – 1999. – Vol. 8, N. 3. – P. 223–228.
28. Alanay A. Reliability and necessity of dynamic computerized tomography in diagnosis of atlantoaxial rotatory subluxation / Alanay A. [et al.] // Spine. – 2002. – Vol. 22, N 6. – P. 763–765.
29. Hicazi A. Atlantoaxial rotatory fixation-subluxation revisited: a computed tomographic analysis of acute torticollis in pediatric patients / A. Hicazi [et al.] // Spine. – Vol. 27, N 24. – P. 2771–2775.
30. Kowalski H. M. Pitfalls in the CT diagnosis of atlanto-axial rotatory subluxation / H. M. Kowalski, W. A. Cohen, P. Cooper, J. H. Wiscoff // Am. J. Roentgenol. – 1987. – Vol. 149. – P. 595–600.
31. Park S. W. Successful reduction for a pediatric chronic atlantoaxial rotatory fixation (Grisel syndrome) with long-term halter traction / Park S. W. [et al.] // Spine. – 2005. – Vol. 30, N 15. – P. 444–449.
32. Khanna A. J. Magnetic resonance imaging of the cervical spine: current techniques and spectrum of disease / A. J. Khanna [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2002. – Vol. 84-A. – P. 70–80.
VII. Заключение
Представленный в нашей работе материал является описанием различных групп пациентов, поступающих с диагнозом «острая кривошея».
Огромное количество пациентов детского возраста с болями в шее и вынужденным положением головы проходят через амбулаторную и стационарную службу. Доброкачественная острая кривошея, трактуемая как подвывих атланта или миозит, манифестация пороков развития шеи, травма, деструктивные процессы имеют часто сходную клиническую симптоматику, включающую три базовых симптома: боль, деформацию шеи и нарушение движений. Детским хирургам и ортопедам-травматологам необходимо обладать «вертебрологической настороженностью». Иметь настороженность сложно, так как традиционно в литературе эти нозологические группы рассматриваются отдельно. В программе подготовки студентов и постдипломной специализации лекции по патологии шейного отдела позвоночника у детей редкость. Большинство специализированных вертебрологических клиник России не имеет потока экстренных пациентов с острой кривошеей, а пороки и травма шейного отдела позвоночника у детей концентрируются буквально в двух учреждениях страны. В клинике Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии эти потоки схлестнулись, так как мы одинаково активно работали как с экстренными вертебрологическими больными города, так и с детьми с пороками позвоночника. По ходу работы стало очевидным, что всех пациентов с патологией шейного отдела позвоночника объединяют общие симптомы, методы диагностики и подходы к лечению. Более того, дети могут мигрировать из одной группы в другую по ходу их обследования.
Удивительным являлся также тот факт, что дети с внезапно развившимися болями в шее и вынужденным положением головы самые частые вертебрологические экстренные пациенты хирургических стационаров. Общее количество только госпитализированных достигает в Петербурге 600–800 человек в год. Можно предположить, что большое число детей с острой кривошеей наблюдаются амбулаторно. Несмотря на такой мощный поток вертебрологических пациентов, выявление травмы и скрытых пороков шейного отдела позвоночника можно признать неудовлетворительным. Большинство оперированных у нас пациентов поступали с опозданием и неправильными диагнозами. Данные отечественной и зарубежной литературы также отмечают высокую степень пропущенных травм и внезапно развившихся осложнений при пороках шейного отдела позвоночника у детей. Поэтому мы предложили термин «хирургическая патология шейного отдела позвоночника», подчеркивающий значимость хирурга-вертебролога в обследовании и лечении детей с пороками, травмами, острой кривошеей и деструкцией опухолевой или воспалительной природы шейных позвонков.
Целесообразно на этапе первичного осмотра выставлять им синдромальный диагноз. «Острая кривошея» является подходящим для этого термином. Основной задачей детского хирурга является в массе данных пациентов выделить тех, чье состояние требует более углубленного обследования, наблюдения и лечения.
Обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно. Поэтому необходимо выделить «уровни опасности» для обеспечения адекватного ведения этой группы пациентов.
Первый уровень – это основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника.
Второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.
Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.
Большой поток пациентов с острой кривошеей, помимо создания алгоритмов исключения тяжелой хирургической патологии, требовал определения причин данного патологического состояния у основной массы детей. Острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП), по-нашему мнению, не мог служить этиологической основой в подавляющем большинстве случаев. Поводов для сомнения было много:
