Александр Губин - Острая кривошея у детей: Пособие для врачей
Проверена нулевая гипотеза о взаимосвязи возраста пациента с длительностью болевого синдрома. Непараметрический корреляционный анализ Spearman Rank two-tailed показал, что признаки обнаружили прямую корреляцию р = 0,037. Коэффициент корреляции рангов rho = + 0,16.
Визуальное исследование зависимости представленных признаков представлено на диаграмме рассеяния (рис. 6.5). Данные отображены точками (ромбики) в двумерном пространстве. Две координаты (X и Y), которые определяют положение каждой точки, соответствуют значениям двух признаков, измеренных на интервальной шкале. Видно, что между переменными имеется взаимосвязь – множество точек данных занимает эллипсовидное облако.
Таким образом, между возрастом пациентов, поступивших с острой кривошеей, и длительностью болевого синдрома имеется прямая взаимосвязь: чем старше ребенок, тем длительнее протекает у него болевой синдром. Так у детей ясельного возраста максимальная длительность болевого синдрома составила 5 дней, а у старших школьников – 10 дней.
В отношении неврологического статуса одни из авторов говорят о полной неврологической интактности [4, 10], другие же указывают на легкие неврологические симптомы в виде слабости в конечностях и головные боли [11]. В нашей группе пациентов, поступавших с острой кривошеей, неврологическая симптоматика наблюдалась у 2 пациентов. У одного из них был диагностирован взрывной перелом CV после занятий борьбой, а у другой дислокация CI на фоне манифестации порока развития «зубовидная кость» после незначительной травмы. Дети с доброкачественной формой острой кривошеи и подтвержденным острым и хроническим атланто-аксиальным блокированием очаговой неврологической симптоматики не имели.
Рис. 6.5 Взаимосвязь возраста пациента (по оси X) и длительности болевого синдрома (по оси Y)
Подавляющее большинство работ касается лучевого исследования атланто-аксиального сочленения. Некоторые авторы полагают, что для постановки диагноза вполне достаточно только признака асимметричного расположения зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта [12, 13]. Причем на приведенных примерах рентгенограммы до и после вправления практически не отличаются, сохраняя описанные авторами признаки подвывиха [2].
Другие ставят под сомнение достоверность большинства наблюдаемых рентгенологических признаков, связывая их с невозможностью произвести правильную укладку при выполнении рентгенологического исследования [14, 15, 16] или рассматривают их как вариант нормы [17]. Смещение суставных фасеток атланта и аксиса по ширине рядом авторов рассматривается как наиболее достоверный признак, на который меньше всего влияют нарушения правильности укладки [18, 19, 4].
Рис. 6.6. а – типичная рентгенологическая картина подвывиха; б – после вправления подвывиха. 1 – боковые массы атланта; 2 – контур нижнего края задней дуги атланта; 3 – зубовидный отросток аксиса; 4 – верхние суставные фасетки аксиса; 5 – остистый отросток аксиса. При ротационном подвывихе атлант не только смещен (сдвинут) в «здоровую» сторону, но и наклонен в ту же сторону (а – угол наклона атланта составляет 3°). После вправления наклон атланта устраняется (б – линия АВ перпендикулярна линии СО) (из книги Луцик А. Л. Кранио-вертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Луцик, И. К. Раткин, М. Н. Никитин. – Новосибирск: Издатель, 1998. С. 102)
По сообщению Nicholson et al. (1999) при использовании плоскостной рентгенографии в их группе больных в 67 % случаев острый ААРП не был диагностирован, а в 29 % случаев имела место гипердиагностика [20]. То есть признается, что рентгенологический метод вообще является сомнительным с точки зрения оценки соотношения CI–CII при острой кривошее! Тем не менее, на основании клиники и рентгенологического метода была предложена наиболее широко используемая классификация острого атланто-аксиального ротационного подвывиха (рис. 6.7). III и IV тип у детей не встречается.
Предложенные методы динамической рентгенографии и кинеорадиографии не стали популярны из-за высокого уровня лучевой нагрузки [21, 22].
Рис. 6.7. Классификация острого ААРП (цит. по [1])
Появление в 70-е годы XX века компьютерной томографии позволило исследователем более точно определить особенности смещений атланта [23, 24, 25].
В настоящий момент в основном используются динамические и 3D КТ [26, 27]. Li et Pang (1995) разработали критерии использования 3D динамического КТ для уточнения диагноза и выработки тактики лечения атланто-аксиального блокирования [16]. Они уточнили классификацию Fielding J. W. et Hawkins R. J:
I тип – CI–CII блокирован при коррекционном повороте головы;
II тип – соотношение CI–CII улучшается при коррекционном повороте головы:
IIA тип – соотношение CI–CII не достигает 0° при коррекционном повороте головы;
IIB тип – соотношение CI–CII достигает не более 10° поворота в противоположную блокированию сторону.
Чем совершеннее становились методы томографии и накапливался больший материал, тем чаще появлялись данные об отсутствии визуализации патологии в атланто-аксиальном сегменте при типичной клинике острой кривошеи. Так Alanay et al. (2002) обследовали с помощью динамического КТ 15 девочек и 21 мальчика от 4 до 16 лет с острой кривошеей и не обнаружили разницы в соотношении между CI–CII у них и здоровых детей, проходящих подобное исследование [28].
Авторы считают, что в применении динамического КТ при принципиально доброкачественном состоянии с самопроизвольным выздоровлением коим является острая кривошея нет необходимости. Они предлагают использовать томографию только при длительном (более 1 недели) болевом синдроме. Свою первую работу они подтверждают второй с математическим анализом и приходят к тем же самым выводам [29]. У других исследователей также возникали трудности в трактовке КТ-картины при острой кривошее у детей [30].
Во всех приведенных в литературе КТ-наблюдениях нет главного ответа: является ли нарушение соотношения CI–CII первичной проблемой или вторичной установкой головы. Его использование обосновано, прежде всего, при хронических ААРП [31].
МРТ при кривошее в основном используется для исключения травматического или деструктивного процесса [32].
По нашему мнению, срочности в проведении рентгенографии, КТ, МРТ при первично возникшей типичной нетравматической кривошеи у детей нет.
В случае выраженного болевого синдрома и кривошеи произвести правильно укладку невозможно. В сомнительных случаях достаточно боковой рентгенограммы для исключения травмы или порока развития. Качество снимков в подавляющем большинстве плохое, с чем связано большое количество ошибочных заключений. Необходимо признать, что рентгенограмма делается на всякий случай. Более рационально уделить большее время внимательному и осознанному сбору анамнеза и осмотру, чем, прикрываться сомнительными рентгенологическими находками, отражающими кривошею. На рентгенограммах, сделанных при правильной у кладке, чаще всего обнаруживается выпрямление шейного лордоза или кифозирование на уровнях CII–CV (82,4 %). Редким, но очень ценным является симптом подмигивания на трансоральных рентгенограммах. Он выявляется при унилатеральном вывихе (атланто-аксиальном блокировании) как исчезновение с одной стороны суставной щели между атлантом и аксисом за счет переднего и каудального смещения суставного отростка CI (рис. 6.8).
Рис. 6.8. Трансоральная рентгенограмма при истинном атланто-аксиальном блокировании с захождением суставных поверхностей CI–CII. Отсутствует суставная щель правого атланто-аксиального сустава. Симптом «подмигивания» справа. Край правого атланто-аксиального сустава проецируется на тело CII
Это стопроцентный признак тяжелого ротационного смещения, требующий однозначной госпитализации. Выраженный ротационный компонент и (или) блок ротации показание, как для более детального КТ обследования, так и для госпитализации. MPT необходимо только при наличии неврологических расстройств или при выявлении на КТ деструкции или пороков развития с опасностью сдавления спинного мозга.
Далее мы конкретизируем наш порядок обследования ребенка с острой кривошеей.
Алгоритм обследования и лечения детей с остро развившимся вынужденным положением головы и болевым синдромом
Исследования этиологических аспектов остро развившихся болевых синдромов в шее у детей и анализ имеющегося клинического опыта позволил нам несколько изменить устоявшийся подход к диагностике и лечению данной группы больных.
Диагностика
Анамнез является основополагающим для принятия решения о глубине обследования больного. Основными положениями его сбора являются:
1. Наличие проблем со стороны шейного отдела позвоночника в прошлом.
