Александр Губин - Острая кривошея у детей: Пособие для врачей
Данная методика особенно эффективна у маленьких детей. Обеспечение у них адекватного вытяжения на петле Глиссона очень сложно по дисциплинарным причинам. При нормальном уровне диагностики и хорошо отработанной технике у врача вообще можно не прибегать к госпитализации пациента, что экономически оправдано.
В связи с пересмотром этиологии острой кривошеи у детей, у 26 пациентов, поступавших в 2008 году мы не применяли воротник Шанца после вытяжения или мануального лечения. Формального повода назначать иммобилизацию в ситуации, не связанной с вправлением подвывиха мы не видим. Более того, заметили, что у детей без иммобилизации положение головы после снятия болевого синдрома исправляется заметно быстрее. Активные движения в шее, очевидно, быстрее «перенастраивают» мышцы на удержание правильного положения головы. Всем пациентам с острой кривошеи после выздоровления назначали изометрическую гимнастику на шейный отдел позвоночника.
Лечение детей с острым атланто-аксиальным ротационным подвывихом
Пациентам с ротационной установкой головы мы подтверждали диагноз подвывиха CI с помощью КТ. Они укладывались на петлю
Глиссона до полного восстановления движений в сегменте CI–CII. Длительность лечения была в среднем 5-10 дней. Особенностью был строгий постельный режим. Физиотерапия не применялась до восстановления ротационных движений, так как требовала временного прекращения тракции. В большинстве случаев вправление происходило ночью на фоне максимальной релаксации мышц. После полной ликвидации клиники использовалась иммобилизация мягким воротником Шанца на 14 дней. Дети обучались изометрической гимнастике, которая рекомендовалась для ежедневного применения. Случаев перехода острого ротационного подвывиха атланта в хроническое атланто-аксиальное блокирование не было.
Лечение детей с хроническим атланто-аксиальным ротационным подвывихом (блокированием)
Три пациента (мальчик 11 лет и девочка 5 и 12 лет) поступили к нам с клиникой атланто-аксиального блокирования длящегося в течение более чем полугода. Для их лечения мы использовали Halo-вытяжение с деротационными блоками. Наложение короны Halo-вытяжения проводилось под интубационный наркозом. Использовалась корона с 4 точками фиксации (2 на лобной части и 2 на теменной). В отличие от более распространенных 2-точечных, данная корона обеспечивает жесткую фиксацию головы с возможностью дальнейших манипуляций. Тяга проводилась через блок для уменьшения трения. Кровать переводилась в положение с наклоном 30–40 градусов вверх головного конца для обеспечения противовытяжения. При необходимости устранения бокового наклона головы использовались 2 асимметричные тяги, крепящиеся за края короны. При ротационном смещении позвонков тракция по оси дополнялась деротационным блоком, который крепился за счет смещенной на край кровати балканской рамы (рис. 6.10)
Рис. 6.10. Halo-вытяжение с деротационным блоком у ребенка с хроническим атланто-аксиальным блокированием. Подбор грузов осуществлялся индивидуально и не превышал 7 кг
Приводим историю болезни пациентки О., 5 лет, с диагнозом хроническое атланто-аксиальное блокирование.
Накануне развития клиники кривошеи девочка делала кувырки. Жалоб не было. С утра почувствовала резкую боль в шее. Со слов девочки «голова отделялась от тела». По месту жительства в ЦРБ был поставлен диагноз миозит – лечилась тепловыми процедурами. Через 5 месяцев обратилась на неврологическое отделение ЦРБ в связи с сохранением клиники. Был поставлен диагноз синдром периферической цервикальной недостаточности, нестабильность CII–III. Получала физиотерапию, иммобилизацию воротником Шанца. Осмотрена ортопедом и заподозрен диагноз подвывих CI. Но тактика обследования и лечения не изменилась. Еще через 2 месяца переведена в центральную городскую больницу, где получала аналогичную помощь с диагнозом «корешковый синдром на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника на уровне CII–CIII, позиционная правосторонняя кривошея». После 10 месяцев безуспешной терапии девочка переведена в неврологическую клинику педиатрической академии, где и была консультирована вертебрологом. Поставлен диагноз застарелый ротационный подвывих CI, который был подтвержден на КТ (рис. 6.11).
Рис. 6.11. 3D КТ пациентки О., 5 лет. Выраженное косое положение атланта с захождением правого атланто-аксиального сустава (указано стрелкой)
Рис. 6.12. КТ-контроль после 5 недель вытяжения. Практически правильное положение атланта
Деротационное Halo вытяжение производилось в течение 5 недель. Удалось вывести голову в правильное положение. На КТ контроле произошло неполное вправление атланта с сохранением смещение до 2,5 мм правого атланто-аксиального сустава кпереди (рис. 6.12).
Рис. 6.13. КТ-контроль через 1 год. Положение атланта горизонтальное. Синостоз правого атланто-аксиального сустава
Рис. 6.14. Больная О., 7 лет. 2 года после лечения хронического атланто-аксиального подвывиха. Правильное положение головы
Рис. 6.15. Больная О., 7 лет. 2 года после лечения хронического атланто-аксиального блокирования. Хороший объем ротационных движений сопровождающихся наклоном головы вперед (подбородок стремится к плечу), что характерно для поворотов за счет субаксиального отдела шеи
Произведена иммобилизация воротником типа Филадельфия. Положение головы правильное. Контрольные осмотры и функциональные КТ через 6 месяцев и 1 год. Сохраняется соотношение в CI–CII с небольшим передним смещением справа. Образовался синостоз CI–CII (рис. 6.13).
При осмотре через 2 года сохраняется правильное положение в суставе CI–CII. Положение головы правильное (рис. 6.14). У девочки восстановился объем ротационных движений за счет ротационной гипермобильности в субаксиальном отделе (рис. 6.15). На функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника со сгибанием имеется выраженное расхождение суставных поверхностей дугоотросчатых суставов (рис. 6.16).
Мальчик С., 11 лет имел схожий анамнез и примерно такой же результат лечения. Ротационные движения в CI–CII потеряны, образовался синостоз.
У девочки Д., 12 лет блок движений в CI–CII возник также после приступа острой кривошеи. При этом у нее отсутствовал механизм захождения суставной поверхности атланта за суставную поверхность аксиса.
Рис. 6.16. Рентгенограммы шейного отдела в боковой проекции со сгибанием у больной О., 7 лет через 2 года после лечения хронического атланто-аксиального блокирования. Определяется гипермобильность с выраженным расхождением поверхностей дугоотросчатых суставов
Рис. 6.17. 3D КТ пациентки 12 лет с застарелым атлантоаксиальным блокированием. CI смещен влево и кпереди
На функциональных КТ движения в CI–CII отсутствовали при фиксированном латеральном подвывихе атланта (рис. 6.17). Голова была в типичном положении «верхней» кривошеи – со смещением вперед и в сторону (рис. 6.18).
Болевой синдром умеренный постоянный. Вытяжение на петле Глиссона и тракционном пневмоворотнике с применением техник мануальной терапии и введения в мышцы шеи препаратов ботулотоксина результатов не дал.
Рис. 6.18. Кривошея у пациентки 12 лет с хроническим атланто-аксиальным блокированием
Рис. 6.19. Задняя инструментальная репозиция и фиксация CI–CII системой Summit (DePuy Spine Inc.) при хроническом атланто-аксиальном блокировании
Через полгода от начала заболевания наложено асимметричное Halo-вытяжение с постепенным увеличением грузов до 7 кг. Тракция в течение 2 месяцев была дополнена мобилизирующей гимнастикой. Патологическая установка головы сохранялась, а на контрольной функциональной 3D КТ без положительной динамики. Произведена операция задней инструментальной коррекции и фиксации системой Summit (DePuy Spine Inc.) (рис. 6.19).
Вмешательство проводилось в условиях аномального кровотока в зоне CI справа. Достигнуто правильное положение атланта относительно аксиса. Кривошея ликвидирована (рис. 6.20).
Рис. 6.20. Больная Д., 12 лет после хирургического лечения застарелого атланто-аксиального блокирования. Правильное положение головы
К сожалению, восстановление движений в атланто-аксиальном сочленении невозможно. Механизм блокирования в данном случае непонятен и скорее всего, связан с вторичным изменением связочных структур и капсулы сустава. В любом случае выпадение ротационных движений требует максимально раннего (по выявлению) наложения манжеточного или в запущенных случаях скелетного вытяжения.
